La artritis reumatoide y otras enfermedades articulares crónicas activan mecanismos de agresión autoinmune que contribuyen al proceso inflamatorio crónico. Aunque los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) contribuyen a aliviar los síntomas, tienen un efecto mínimo sobre la progresión de la lesión articular, que resulta en deformidad e impotencia funcional. Otro grupo de fármacos antirreumáticos denominados “modificadores de la enfermedad” (FAME) reducen la actividad de la enfermedad y retrasan la progresión de la lesión articular. Como su comienzo de acción es gradual, suelen iniciarse a la par de los AINEs una vez confirmado el diagnóstico de la enfermedad reumática.
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
La cloroquina es una 4-aminoquinolina sintética, desarrollada para el tratamiento del paludismo. Tanto para cloroquina como para hidroxicloroquina, no se comprende en su totalidad el mecanismo de acción en la enfermedad reumática. El mecanismo más importante sería la interrupción del procesamiento antigénico normal. Suprime e interfiere la respuesta de los linfocitos T, disminuye la quimiotaxis de los leucocitos, reduce la producción de IL-1 e inhibe la fosfolipasa A2.
Entre las variadas acciones de los antipalúdicos cabe destacar su efecto fotoprotector, acción importante en el tratamiento de las lesiones fotosensibles del lupus eritematoso sistémico (LES). (Ver más detalles: capítulo 3, antimaláricos).
INDICACIONES-EFICACIA
Remisión de la AR sin retrasar la progresión de la lesión ósea. Tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES) y discoide. Tratamiento del paludismo. Fármaco de segunda línea cuando después de 6 semanas de tratamiento con AINEs no se puede controlar la sinovitis. Asociado con metotrexato en la AR severa para aumentar efectividad y disminuir efectos adversos.¹
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Por lo general los antipalúdicos son bien tolerados y la mayor parte de los efectos adversos suelen ser leves y transitorios. Durante el tratamiento a largo plazo de la AR se observan 2 efectos tóxicos de relevancia: la ototoxicidad y la lesión retiniana irreversible. Es menor con hidroxicloroquina que con cloroquina a dosis usuales. Se deben realizar exámenes oftalmológicos antes de iniciar el tratamiento y, después, a intervalos de 3-6 meses. También pueden ocasionar miopatía, cardiopatía, ensanchamiento del intervalo QRS, anormalidades de la onda T y neuropatía periférica tóxica.¹¯³
Los efectos adversos más comunes observados con la hidroxicloroquina incluyen cefalea, insomnio, náuseas, diarrea, distensión abdominal, rash, urticaria. Las reacciones cutáneas son de suma importancia, ya que el rash (morbiliforme, urticariano, maculopapular o liquenoide) es la manifestación que conduce con más frecuencia al abandono del tratamiento. Pueden producir alopecia, adquiriendo un rol preponderante el diagnóstico diferencial entre una manifestación del LES o tóxica por el fármaco. Se describen alteraciones psiquiátricas, incluyendo casos raros de conducta suicida, aún en pacientes sin antecedentes psiquiátricos.¹¯³
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Presentan buena absorción oral. Los niveles estables en plasma se alcanzan luego de 3-4 meses de su administración ininterrumpida para la cloroquina y 6 meses para hidroxicloroquina, lo que explica el retardo en su efecto. Se caracterizan por su amplio volumen de distribución con una vida media prolongada y acumulación en tejidos con abundantes estructuras lisosomales: hígado, bazo, riñones, células sanguíneas y tejidos ricos en melanina como el ojo (iris, coroides y retina). Su eliminación es fundamentalmente renal (50-70%), parte de su metabolización se realiza en hígado (15-30%). Cruza la placenta, la leche materna puede contener alrededor del 1% de la dosis administrada.
CONTRAINDICACIONES-PRECAUCIONES-INTERACCIONES
No se recomienda su uso en pacientes con epilepsia o miastenia grave, con hepatopatías o trastornos gastrointestinales, neurológicos o hematológicos graves. La dosis debe reducirse en caso de insuficiencia renal.¹ No se recomienda en artropatía psoriasis, ya que puede exacerbar las lesiones cutáneas. Inhibe la CYP2D6 hepática y por tanto, interactúa con diversos fármacos,¹¯² La coadministración con azitromicina en pacientes con AR se asoció a un aumento de riesgo cardiovascular, incluyendo angina de pecho, insuficiencia cardíaca y muerte.¹¯³
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo D. Usar con mucha cautela cuando los beneficios superen los riesgos durante la lactación.
POSOLOGÍA-DOSIS
Adultos, vía oral: inicialmente 150 mg/día de cloroquina base como única dosis. Luego puede utilizarse la administración a dosis alternadas. Dosis máximas: 2,5 mg/kg/día de cloroquina base (4 mg/kg/día de sulfato de cloroquina). En niños hasta 3mg/kg/día.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abdoulaye A. Djimde; Steve M. Taylor. Quimioterapia del paludismo. Cap 66. En: Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British Medical Association. British National Formulary. 84 ed. London: BMA 2022.
3. Ritter JM, Flower RJ, Henderson G, Loke YK, MacEwan D, Robinson E, Fullerton J. Anti-inflammatory and immunosuppressant drugs. Cap 25 en: Rang y Dale’s Pharmacology. 10ª ed. Elsevier: 2023.
