GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA

El metrotexato (MTX) es un antagonista del ácido fólico, que actúa por inhibición de la enzima dihidrofolato reductasa, esencial para la síntesis de purinas y pirimidinas.¹ Además de su empleo como citostático (ver más detalles en el capítulo 18), se utiliza en dosis bajas para el tratamiento de artritis reumatoide y psoriática. El mecanismo de acción en este caso no está del todo claro, se han propuesto varias hipótesis incluyendo inhibición de la función de linfocitos B, de linfocitos T, de neutrófilos y la producción de citoquinas y otros mediadores de la inflamación.

INDICACIONES-EFICACIA

En artritis reumatoidea se recomienda como fármaco modificador de la enfermedad de primera línea.2 Psoriasis severa. Enfermedad de Crohn. (Para su uso en neoplasias, ver cap. 18).

SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos más comunes a dosis bajas de MTX son los gastrointestinales (50%): náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis, dolor abdominal, anorexia. Los síntomas mejoran con la reducción de la dosis, cambiando a la vía parenteral o administrando ácido fólico. La alopecía se presenta en un 12-27% de los pacientes. La toxicidad hematológica ocurre en un 10-24%. La pancitopenia clínicamente significativa se desarrolla en el 1-2% de los pacientes que toman MTX. Los factores de riesgo implicados incluyen: deterioro de la función renal, edad avanzada, infección viral concurrente, ingesta de alcohol, deficiencia de folatos, hipoalbuminemia. El monitoreo consiste en obtener un hemograma completo con recuento de plaquetas, urea y creatinina cada 4-8 semanas. Un volumen corpuscular medio mayor de 100 es índice de toxicidad y se debe comenzar con leucovorina. Incrementa el riesgo de infecciones bacterianas comunes, herpes zoster, infecciones oportunistas.

Hepatotoxicidad: se debe realizar el monitoreo de la función hepática en todo paciente que toma MTX: medir enzimas hepáticas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, serología para hepatitis B y C. Además, el hemograma y la creatinina antes de comenzar con la terapéutica. Por otro lado, la medición de TGO, TGP y albúmina cada 1-2 meses. A nivel del SNC se observa cefalea, somnolencia, depresión, fatiga, apareciendo regularmente 24 hs después de la toma del medicamento (reacción post-dosis). A nivel pulmonar la toxicidad más común asociada a MTX es la neumonitis intersticial aguda.

CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA

Puede administrarse por vía oral o parenteral; esta última se recomienda cuando hay mala tolerancia a la vía oral.² Existe una amplia variabilidad individual. Se une en un 50% a proteínas plasmáticas y puede ser desplazado de la albúmina por otros fármacos como salicilatos, sulfonamidas y difenilhidantoína. Difunde al líquido sinovial a iguales concentraciones que los niveles plasmáticos, se distribuye ampliamente con mayor captación en el epitelio intestinal y en las células hepáticas. Hasta el 90% se excreta sin cambios por orina, con poco metabolismo hepático; su excreción renal ocurre por filtración y secreción tubular proximal.

CONTRAINDICACIONES-PRECAUCIONES-INTERACCIONES

Artritis leve, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar o hepática, alcoholismo. Ascitis, derrame pleural significativo. Precaución en pacientes con deshidratación, diarrea, trastornos hemáticos, úlcera péptica. Puede producir fotosensibilidad con empeoramiento de las lesiones de psoriasis.

Los ácidos orgánicos, como penicilina, sulfonamidas, salicilatos y probenecid inhiben la secreción tubular afectando el clearance de MTX. Fármacos que alteran el tránsito intestinal (antibióticos no absorbibles, colestiramina) pueden afectar la absorción. La terapia con folatos disminuye la toxicidad sin alterar su eficacia.

Trimetoprima/sulfametoxazol y probenecid aumentan el riesgo de toxicidad hematológica.

EMBARAZO-LACTANCIA

Categoría de riesgo X. Prohibido su uso durante la lactación.

POSOLOGÍA-DOSIS

Se indica en forma semanal debido a que la administración más frecuente se asocia con mayor incidencia de toxicidad aguda y crónica.

Vía oral: 7.5mg en una dosis única semanal.  Si no hay respuesta favorable en 4-8 semanas, aumentar a razón de 2.5 mg semanales cada 4-8 semanas, hasta lograr el control de la enfermedad, aparición de efectos adversos o alcanzar la dosis máxima de 25 mg/semana.2,3 Para administración parenteral se recomienda la vía subcutánea.²

BIBLIOGRAFÍA

1.  Wellstein A, Sausville EA. Citotóxicos y antimetabolitos. Cap 70. En: Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.

2.  Santos Moreno P, García Salinas R, Caballero Uribe CV, Brance ML, Marín Zúcaro NM, et al. Pan American League of Associations for Rheumatology recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Lancet Rheumatol. 2026; 8(1):e53-e65. doi: 10.1016/S2665-9913(25)00259-0.

3.  British Medical Association. British National Formulary. 84 ed. London: BMA 2022.