La anemia es el síndrome clínico derivado de la reducción de masa eritroide inapropiadamente baja para el estado fisiológico de un individuo. Este estado conlleva una reducción en la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos. Constituye uno de los hallazgos clínicos y de laboratorio más frecuentes en la práctica médica¹. Operativamente se define como la “disminución de la concentración de hemoglobina por debajo del segundo desvío estándar respecto de la media para edad, sexo, hábitat y estado fisiológico”. En adultos estos valores se corresponden a una concentración de hemoglobina menor a 12 gr/dl en mujeres, 13 gr/dl en hombres y 11gr/dl en embarazadas²
Existe una amplia gama de enfermedades con un impacto clínico variable que se manifiestan con anemia. La deficiencia de hierro o ferropenia es la causa más frecuente en todo el mundo, con predominio en mujeres y niños menores de 5 años. Esta entidad representa una importante carga para la salud pública en términos sanitarios, sociales y económicos. La OMS estima que el 40% de los niños de 6 a 5 años, el 37% de las mujeres embarazadas y el 30% de las mujeres en edad fértil en todo el mundo están anémicos³. En Argentina los datos estadísticos disponibles reproducen prevalencias similares de anemia según grupo etario: 34,3% en lactantes de 6-23 meses, 8,9% en niños de 2-5 años y 26,3 % en adultos⁴. Esta prevalencia varía en las distintas regiones, alcanzando valores mayores en las áreas con peores condiciones socioeconómicas⁵.
La anemia genera morbilidad e impacta en la calidad de vida, produciendo trastornos funcionales como alteraciones de la capacidad de trabajo físico, de la inmunidad celular, disminución de la velocidad de crecimiento, alteraciones del desarrollo psicomotor y cognitivo, entre otras consecuencias⁶.
El hierro es un componente esencial de la hemoglobina, de la mioglobina y diversas enzimas dependientes de hierro. La anemia ferropénica se hace evidente cuando los depósitos del hierro (sistema reticuloendotelial y hepatocitos) disminuyen. La ferritina plasmática es un indicador preciso del nivel de los depósitos y la saturación de la transferrina lo es del hierro circulante².
La ferropenia puede ser el resultado de una ingesta inadecuada de hierro, malabsorción, pérdidas de sangre o aumento en los requerimientos. Estos últimos se estiman en el hombre adulto y en la mujer postmenopáusica de aproximadamente 1mg/día, en la mujer menstruante 1-4mg/d, y en la mujer embarazada variable aumentando en el segundo y tercer trimestre de la gestación hasta 7mg/d2,3 .
En la mayoría de los casos, una alimentación adecuada en cantidad y variedad es la mejor profilaxis de ferropenia, y constituye la alternativa más natural y eficaz de realizar aportes de ese nutriente. No obstante, algunas situaciones como el embarazo7,8, metrorragias, pacientes gastrectomizados o con resección intestinal, niños con bajo peso al nacer o prematuros, pueden necesitar profilaxis farmacológica con hierro para evitar el desarrollo de anemia ferropénica. Otras etiologías comunes como las deficiencias nutricionales, inflamación crónica, enfermedad renal, hemoglobinopatías, destrucción inmune de células eritroides e infecciones parasitarias pueden coexistir con ferropenia y generan impacto significativo de la calidad de vida⁹.
Saliendo de la profilaxis y focalizando en el tratamiento, se puede decir que el objetivo terapéutico cuando se indica el hierro en una anemia, es restaurar los niveles normales de hemoglobina y de los depósitos de hierro. Su efecto en la corrección de la anemia se basa en la incorporación de hierro a las globinas que darán origen a la hemoglobina dentro del glóbulo rojo. La respuesta reticulocitaria y la desaparición de la anemia se observan como respuesta favorable al mismo, aunque persistiendo ferropenia, el tratamiento debe continuarse al menos durante 3 meses, para restaurar los depósitos medulares y hepáticos de este nutriente. Si así no se hiciera, frecuentemente se observa la reinstauración de la anemia en el corto plazo. Además, el tratamiento de la anemia ferropénica debe incluir el tratamiento de la causa que lleva a la misma. Para reponer el hierro se dispone de formulaciones de uso para vía oral (vía de preferencia) o parenteral (intramuscular y endovenosa) que se detallarán a continuación.
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La conveniencia de utilizar esta vía de administración depende de una serie de factores que incluyen la gravedad de la anemia, los costos y la disponibilidad de diferentes productos de reemplazo de hierro, así como la capacidad del paciente para tolerar y absorber las preparaciones de hierro oral.
Generalmente el tratamiento de la anemia ferropénica no complicada se inicia por vía oral por la facilidad de administración, disponibilidad, costo-efectividad y seguridad. Pero hay indicaciones precisas donde el hierro endovenoso debes ser considerado:
● Intolerancia a la vía oral: el hierro EV no presenta efectos adversos gastrointestinales
● Falta de adherencia
● Severidad de la anemia o pérdidas de sangre que superan el aporte oral: El hierro EV permite una corrección más rápida de la anemia y resolución de los síntomas, con algunas formulaciones se pueden administrar grandes dosis (hasta 1000 mg de hierro elemental) en una sola infusión. En situaciones de anemia severa sin compromiso hemodinámico, la administración de hierro EV puede reducir el uso de transfusiones de sangre³³.
● Comorbilidades gastrointestinales que desaconsejan el tratamiento oral (úlcera péptica activa o enfermedad inflamatoria intestinal)
● Malabsorción
● Hemodiálisis
● Déficit funcional de hierro por uso concomitante con EPO (IRC, AEC, neoplasias): el hierro intravenoso supera el bloqueo a la absorción y reciclaje de hierro inducido por hepcidina³⁴ ¯³⁶.
El hierro parenteral debe ser usado en pacientes donde se ha establecido claramente después de investigaciones de laboratorio pertinentes el estado de deficiencia de hierro y la imposibilidad de utilizar la vía oral.
FORMULACIONES DE HIERRO EV:
Se encuentran disponibles varias formulaciones de hierro EV: hierro dextrano de bajo peso molecular, hierro sacarosa, carboximaltosa férrica o isomaltósido de hierro (tabla).
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Todas estas formulaciones presentan similar eficacia en el tratamiento de la anemia ferropénica y tienen un perfil de seguridad similar. Las principales diferencias incluyen el costo y la cantidad de hierro que administran de una vez condicionando el número de visitas/tiempo necesario para administrar la dosis completa para corregir la anemia²¹.
Todas las preparaciones de hierro intravenoso comparten una estructura común constituida por un core polinuclear de hidróxido férrico revestido de una cubierta de carbohidratos. Las diferencias más importantes entre los compuestos dependen de la fracción glucídica de ésta última así como en el tipo y fuerza de sus enlaces con el núcleo de hierro que determinan la estabilidad del complejo e inmunogenicidad, constituyendo el factor limitante de la dosis máxima de hierro administrable con una infusión única¹⁵.
La frecuencia de eventos adversos graves es comparable entre todos productos antes mencionados a excepción del hierro dextrano de alto peso molecular, que tiene una mayor frecuencia de reacciones alérgicas pero que fue retirado del mercado.
FARMACOCINÉTICA:
Una vez inyectado en el torrente sanguíneo (por lo tanto, evitando problemas en la absorción intestinal), el hierro intravenoso es captado por macrófagos que liberan el elemento a través de la ferroportina. Los complejos de hierro endovenoso con menor estabilidad (hierro dextrano y sacarato) liberan una cantidad variable de hierro férrico directamente en la circulación antes de la captación de macrófagos. Esto conduce a la presencia de hierro libre tóxico, una vez que la capacidad de unión de la transferrina se satura. Como regla general, cuanto más estable sea el complejo, menor será la frecuencia de las reacciones infusionales leves (rash, palpitaciones, mareos, mialgias y malestar torácico)³⁷.
CÁLCULO DE LA DOSIS A INFUNDIR:
La dosis a infundir de hierro EV, equivalente al déficit total de hierro (mg) y se determina mediante el nivel de hemoglobina y el peso corporal. Debe calcularse individualmente para cada paciente, conforme al déficit total de hierro calculado mediante la fórmula de Ganzoni³⁸.
Déficit de hierro total (mg)=peso corporal (Kg) x (Hb objetivo-Hb real) (g/dl) x *2,4 + depósito de hierro (mg).
* Factor 2,4 = 0,0034 (depósito de hierro de Hb = 0,34 %) x 0,07 (volumen de sangre = 7% del peso corporal) x 1000 (conversión de [g] a [mg]) x 10
● Menos de 35 kg de peso corporal: Hb objetivo = 13 g/dL y depósito de hierro = 15 mg/kg peso corporal
● 35 kg de peso corporal o más: Hb objetivo = 15 g/dL y depósito de hierro = 500 mg
SEGURIDAD:
El perfil de seguridad de hierro EV mejoró en la actualidad con las nuevas formulaciones. Históricamente se disponía de productos como el hierro dextrano de alto peso molecular, que reportaba episodios de anafilaxia, shock y muertes que hicieron que fuera retirado del mercado³⁹. Sin embargo, aunque con menor frecuencia, los nuevos preparados de hierro EV no están exentos de reacciones de hipersensibilidad aguda y reacciones anafilácticas graves (reportadas en hasta en un 3% de los pacientes). Por lo tanto, estos preparados requieren que la infusión endovenosa sea monitorizada y deben ser administrados únicamente en lugares con acceso inmediato a tratamiento de emergencia de reacciones de hipersensibilidad, vigilando al paciente para detectar de forma temprana su posible aparición, incluso si en administraciones previas se ha tolerado adecuadamente. La práctica clínica de utilizar una dosis de prueba no predice la respuesta del paciente cuando se administra la dosis completa, por lo que no se recomienda. Se debe vigilar al paciente al menos durante 30 minutos después de finalizada la administración endovenosa. Estos preparados solo se deben utilizar en mujeres embarazadas cuando sea claramente necesario, reduciendo su uso al segundo y tercer trimestre de embarazo ⁴⁰.
CONTRAINDICACIONES:
● Hipersensibilidad conocida al fármaco
● Estados de sobrecarga de hierro: hemocromatosis y porfirias.
● Otras anemias no ferropénicas.
● Primer trimestre de embarazo.
● Infección activa: se evita la infusión EV pues este elemento es un factor de crecimiento para varios agentes patógenos.
PRECAUCIONES:
Se recomienda monitorear el perfil férrico previo al uso de esta terapia y no administrar hierro parenteral en pacientes con disfunción hepática, especialmente con porfiria cutánea tardía.
Debe evitarse la extravasación paravenosa, ya que la fuga en el lugar de la inyección puede generar dolor, inflamación y una coloración marrón de la piel.
Algunas formulaciones contienen sodio.
Reduce la absorción oral de preparados orales de hierro, por lo que se debe iniciar terapia oral mínimo 5 días después de la última inyección.
BIBLIOGRAFÍA
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GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
El complejo de hierro sacarato equivalente a 100 mg de hierro elemental como hierro férrico.
POSOLOGÍA:
Únicamente disponible para uso endovenoso, la dosis total calculada se administra en múltiples infusiones EV en dosis de 7 mg/kg (100-200 mg) entre 1 a 3 veces por semana, hasta un máximo de 200 mg por infusión. Debe diluirse 100 mg de hierro sacarosa en un máximo de 100 ml de solución salina y administrarse lentamente en no menos de 30 minutos (1 ml solución no diluida/min).
No requiere dosis de prueba de hipersensibilidad de rutina, pero se recomienda efectuarla en pacientes con antecedentes de alergias a medicamentos (1,25 ml [25 mg] por inyección intravenosa lenta).
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Pueden producirse efectos adversos siendo los más frecuentes (0,5 -1,5%) las alteraciones transitorias del gusto, hipotensión, fiebre y temblores. Reacciones en el punto de inyección y náuseas. Alteraciones menos frecuentes (1/1000 a -1/100): fiebre, temblores, rubor, dolor y opresión en el pecho. Entre 1/10.000 y -1/1000: artralgias, edemas periféricos, fatiga, astenia, sensación de calor y edema.
Se han notificado reacciones de hipersensibilidad tras la administración de dosis previas, y el riesgo es mayor en pacientes con alergias conocidas, asmáticos, atópicos o con enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoidea. Muy raramente ocurren reacciones anafilácticas.
Se notificaron casos de hipofosfatemia sintomática con la aparición de osteomalacia y fracturas.
INTERACCIONES
Hierro sacarosa deberá mezclarse únicamente con una solución estéril de cloruro de sodio al 0.9%. No se debe utilizar ninguna otra solución ni agente terapéutico, ya que existe la posibilidad de que se produzca precipitación y/o interacción.
Se debe tener precaución en su uso concomitante con agentes hipotensores.
EMBARAZO
La transferencia de hierro al feto está regulada por la placenta.
Al igual que con todos los pacientes, se debe tener precaución con el riesgo de reacciones maternas adversas (anafilaxia, hipotensión, shock) después del uso de hierro parenteral que pueden provocar bradicardia fetal, especialmente durante el segundo y tercer trimestre. Aunque son de presentación infrecuente, se debe disponer de tratamiento inmediato.
Los requerimientos maternos de hierro aumentan durante el embarazo y la ferropenia no tratada se asocia con bajo peso al nacer, parto prematuro y aumento de la mortalidad. En la madre se asocia con fatiga, mayor riesgo de depresión posparto y posiblemente hemorragia posparto⁴³. El hierro oral y parenteral es eficaz para reponer las reservas de hierro en pacientes embarazadas. Sin embargo, para el hierro parenteral los datos relacionados con los resultados clínicos en la madre y el recién nacido son limitados⁴⁴. Por lo tanto es necesario hacer una verdadera evaluación del riesgo/beneficio antes de su utilización y no debe utilizarse durante el embarazo a menos que sea claramente necesario: en caso de intolerancia, falta de respuesta o malabsorción al hierro oral o cuando la anemia ferropénica se desarrolla en tercer trimestre⁴⁵.
El hierro sacarosa se ha evaluado en múltiples estudios para el tratamiento de la anemia ferropénica durante el embarazo⁴⁶¯⁴⁸. Los datos de seguridad en el primer trimestre son limitados por lo que su uso debe restringirse hasta el segundo o tercer trimestre de embarazo.
LACTANCIA MATERNA
El hierro está presente en la leche materna en concentración menor que en plasma materno⁴⁹ y su concentración disminuye en caso de anemia ferropénica moderada a grave⁵⁰.
El hierro sacarosa se ha evaluado en múltiples estudios para el tratamiento de la AF posparto y se considera seguro51. La terapia con hierro parenteral se puede utilizar en pacientes postparto con anemia no corregida en el momento del parto que no toleran, no responden o no cumplen con la terapia con hierro oral, o que la gravedad de la anemia requiere un tratamiento rápido.
La decisión de amamantar durante la terapia debe considerar el riesgo de exposición del bebé, valorando en el lactante la aparición de toxicidad gastrointestinal (estreñimiento, diarrea).
BIBLIOGRAFÍA Ver también: 08.01.01.02. HIERRO, PREPARADOS ENDOVENOSOS
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