Las hormonas sexuales femeninas naturales y sus análogos farmacológicos se agrupan como estrógenos (09.04.01) y progestágenos (09.04.02), de acuerdo a su perfil predominante de efectos. Su uso como terapia de reemplazo hormonal postmenopáusica se describe a continuación, mientras que su empleo como anticonceptivos se encontrará en la sección de Estrógenos y progestágenos combinados (09.04.03).

Los productos hormonales para anticoncepción son de dos clases: las combinaciones de estrógenos con progestágenos: anticonceptivos orales combinados (ACO) y los anticonceptivos a base de progestágeno solo (APS). Los ACO actúan como eficaces anovulatorios, suprimiendo en forma sostenida los niveles de FSH y LH; el efecto está mediado por múltiples mecanismos en el hipotálamo y en la hipófisis anterior. Los APS también tienen cierto efecto anovulatorio, pero afectan sobre todo el mucus cervical, disminuyendo la penetración del esperma, y alteran el endometrio de modo que se dificulta la implantación.¹ A continuación se describen las generalidades de la anticoncepción hormonal, refiriendo para mayores detalles a las entradas correspondientes de cada fármaco o combinación.

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS ORALES

Los ACO pueden administrarse en esquemas monofásicos, difásicos o trifásicos. En el monofásico se administra una combinación fija de estrógeno y progestágeno del día 1 al 21 del ciclo, con 7 días de descanso. Los bifásicos y trifásicos tienen diferentes proporciones de estrógeno y progestágeno a lo largo del ciclo, aproximándose mejor al patrón hormonal fisiológico y permitiendo disminuir la dosis total del progestágeno.¹¯²

La efectividad anticonceptiva de los ACO es muy elevada (97-98%) y sus efectos son plenamente reversibles. El uso regular de los ACO tiene además otros beneficios en: menorragias, tensión premenstrual, miomatosis uterina sintomática, dismenorrea, quistes ováricos funcionales, enfermedad mamaria benigna y enfermedad inflamatoria pelviana; también desciende el riesgo de carcinoma endometrial y ovárico.¹¯²

Junto a estos beneficios, los ACO presentan efectos adversos significativos, cuya frecuencia depende en forma directa de las dosis de hormona utilizadas y de los factores de riesgo propios de cada paciente. Por este motivo, la elección del tratamiento anticonceptivo requiere tener en cuenta ambos factores.²

Los ACO han evolucionado en las últimas décadas hacia una disminución paulatina de las dosis hormonales, con la intención de disminuir los  efectos adversos pero reteniendo la efectividad. En la actualidad se utilizan los anticonceptivos denominados de baja dosis, con concentraciones de etinilestradiol (EE) de 35, 30, 20 o 15 microgramos (mcg).¹¯²

SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS

Los ACO pueden producir náuseas y vómitos, cefalea, dolor mamario, retención hidrosalina, hipertensión, cambios en la líbido, depresión, disfunción hepática, tumores hepáticos. Pero las dos complicaciones más relevantes son las trombosis y el carcinoma mamario:

- El aumento de complicaciones trombóticas venosas y arteriales está bien comprobado, aunque su frecuencia es menor con las dosis hormonales más bajas de los preparados actuales. El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) varía con el componente progestínico del ACO: en comparación con un riesgo estimado de 2 episodios de TVE por 10 000 mujeres-año que no toman ACO, el uso de ACO con levonorgestrel, noretisterona o norgestimato lo eleva a 5-7 /10 000 mujeres-año y los ACO con drospirenona, gestodeno o desogestrel lo llevan a 9-12 /10 000 mujeres-año. El riesgo absoluto es bajo y resulta inferior al asociado al embarazo y al postparto.3 Sin embargo, el riesgo aumenta de manera significativa en las mujeres que tienen otros factores que predisponen a la trombosis, como antecedentes de tromboembolismo, enfermedad coronaria o cerebrovascular, cardiopatía con hipertensión pulmonar, o reúne factores de riesgo como dislipemia, tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus, obesidad.¹ (Ver abajo: Criterios de elegibilidad)

- El uso actual de ACO se asocia con un aumento muy pequeño del riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular isquémico que parece ser mayor con dosis más altas de estrógeno. Antes de iniciar un plan de anticoncepción con ACO, es recomendable realizar un análisis del estado previo cardiovascular de la mujer candidata al consumo, en especial presión arterial, obesidad y dislipemia y el del consumo de tabaco, ya que aumentan el riesgo de trombosis arterial.

-Hay un aumento pequeño del riesgo de carcinoma mamario en mujeres que toman ACO. El factor de riesgo principal es la edad en la cual se interrumpió el uso de ACO; en los siguientes 10 años el exceso de riesgo desaparece. Se deben usar con precaución en mujeres mayores de 35 años y se contraindican en mayores de 50 años.

Los anticonceptivos orales combinados deben suspenderse 4 semanas antes en el caso de cirugías mayores o cirugías de los miembros inferiores o aquellas en las que se requiera inmovilización prolongada de la paciente.

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

Situaciones en las que se contraindica el uso de ACO:²¯³

●   Lactancia exclusiva y menos de 6 semanas del posparto.

●   Posparto menor de 21 días, sin lactancia y con otros factores de riesgo para TEV (como antecedente de TVP, trombofilia, inmovilidad, transfusión de sangre durante el parto, índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2, hemorragia posparto, pos cesárea inmediato, preeclampsia, tabaquismo).

●   Mayores de 35 años, fumadoras de más de 15 cigarrillos/día.

●   Migraña con aura.

●   Enfermedad coronaria o cerebrovascular isquémica actual o pasada.

●   Fibrilación auricular; hipertensión pulmonar; insuficiencia cardíaca.

●   Diabetes de más de 20 años de evolución o con neuropatía, retinopatía, nefropatía, u otra enfermedad vascular.

●   Hipertensión con valores iguales o mayores a 160/100 mmHg.

●   Hipertensión con enfermedad vascular.

●   Trombosis venosa o embolia pulmonar actual o previa, con o sin anticoagulación.

●   Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos o mutaciones trombogénicas conocidas como factor V de Leiden, mutación de la protrombina, deficiencia de proteína S, C, antitrombina.

●   Cirugía mayor con inmovilización prolongada.

●    Cáncer de mama actual.

●    Cirrosis descompensada; adenoma o carcinoma hepatocelular.

Situaciones en las que no se recomienda el uso de ACO (salvo que no se disponga de otros métodos más apropiados o no sean aceptados):²¯³

●    Durante la lactancia, entre las 6 semanas y los 6 meses posparto.

●    Primeras 3 semanas posparto, sin lactancia ni otros factores de riesgo para TEV.

●    Mayores de 35 años fumadoras de menos de 15 cigarrillos/día.

●    Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial (evaluar cada caso; si el riesgo es muy elevado se contraindican los ACO).

●    Antecedentes de hipertensión, cuando NO se puede evaluar la presión arterial (incluye hipertensión en embarazos).

●    Hipertensión controlada, o con sistólica 140–159 mmHg o diastólica 90–99 mmHg.

●    Migraña, sin aura < 35 años si ya recibía el método e inicia con migraña.

●    Migraña, sin aura > 35 años si inicia el método.

●    Antecedente personal de cáncer de mama, sin evidencia de enfermedad por un mínimo de 5 años.

●    Diabetes con nefropatía, retinopatía, neuropatía u otra enfermedad vascular.

●    Patología de vesícula biliar sintomática, con tratamiento médico en curso.

●    Antecedentes de colestasis relacionada con anticonceptivos orales combinados.

●    Hepatitis aguda o exacerbación si inicia el método.

●    Interacciones medicamentosas: rifampicina o rifambutina. Ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina), lamotrigina.

●    Antecedente de cáncer de mama o de mutación que lo favorece (BRCA1, BRCA2).

●    Antecedente de colestasis asociada a ACO.

INTERACCIONES

Los medicamentos que inducen el metabolismo hepático de las hormonas sexuales reducen la eficacia de los ACO; deben considerarse métodos alternativos de anticoncepción si se administra: carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona, griseofulvina, rifampicina, rifabutina, nelfinavir, ritonavir, nevirapina, hierba de San Juan. Los antibióticos orales de espectro ampliado (como ampicilina y doxiciclina) pueden reducir la eficacia de los ACO porque alteran la flora intestinal y la recirculación del etinilestradiol, por lo que se recomienda tomar precauciones anticonceptivas adicionales durante el tratamiento y por una semana más.¹¯³

ANTICONCEPTIVOS CON PROGESTÁGENO SOLO

Tanto las píldoras de progestágeno solo como los implantes de levonorgestrel son muy eficaces, porque combinan un efecto anovulatorio algo menor (40% a 80% de los ciclos) con el espesamiento del moco cervical que reduce la penetración espermática y las alteraciones endometriales que afectan la implantación. Las inyecciones de depósito de acetato de medroxiprogesterona tienen efectos similares, pero también producen concentraciones plasmáticas de fármaco bastante altas como para evitar la ovulación en todas las pacientes, al parecer porque reducen la frecuencia de los pulsos de GnRH.¹

Tienen una eficacia anticonceptiva elevada (96-97%) aunque algo inferior a la de los ACO.1-3 La efectividad de los APS por vía oral (“minipíldora”) depende críticamente de su toma regular, con una tolerancia de sólo 3 horas para el retraso de la dosis diaria; los APS por vía IM, subdérmica o intrauterina no tienen esa limitación. Su principal ventaja es la ausencia del componente estrogénico y de sus efectos adversos protrombóticos, esto los hace apropiados para pacientes con contraindicaciones a los ACO. Pueden usarse durante la lactancia.

El progestágeno puede administrarse por vía oral (por ejemplo: levonorgestrel 30 mcg /día) o parenteral (por ejemplo: medroxiprogesterona acetato, 150mg IM cada 12 semanas), como implante subdérmicos en varillas con 150 mg de levonorgestrel y en dispositivos intrauterinos que liberan progestágeno (como levonorgestrel).

SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS

Oligomenorrea o menorragia (que tienden a resolverse en el largo plazo), náuseas, vómitos, cefalea, mareos, dolor mamario, alteración del apetito y de la líbido. Se describe un pequeño aumento del riesgo de cáncer mamario, que desaparece 10 años después de suspender su uso. Los dispositivos de liberación prolongada de levonorgestrel pueden asociarse con hirsutismo, acné, cambios en el peso, náusea, cefalea, cambios anímicos y sensibilidad mamaria.¹

CONTRAINDICACIONES-PRECAUCIONES-INTERACCIONES

Metrorragia de causa no establecida, embarazo, arteriopatía severa, adenoma hepático, porfiria, historia de mola hidatiforme. Precaución: en pacientes con cardiopatía, cáncer hormono-dependiente, síndromes de malabsorción, quistes ováricos, hepatopatía activa, ictericia colestática recurrente, ictericia en el embarazo. Los inductores de enzimas hepáticas disminuyen su eficacia (ver arriba: ACO). En cambio, no son afectados por los antibióticos de espectro ampliado.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

La anticoncepción de emergencia está diseñada para uso ocasional, con el fin de reducir el riesgo de embarazo después de una relación sexual no protegida (RSNP); no reemplaza la anticoncepción regular eficaz. También se debe ofrecer anticoncepción de emergencia a las mujeres cuyo método anticonceptivo habitual se haya visto comprometido o se haya utilizado incorrectamente.⁴

La anticoncepción de emergencia en las primeras 12 horas de la RSNP previene el 95% de los embarazos que de otra manera hubieran ocurrido; la efectividad desciende con el tiempo y entre las horas 49 y 72 es del 58%.² Se utiliza levonorgestrel en dosis elevadas para la anticoncepción de emergencia. Se debe administrar dentro de las 72 horas de una RSNP en dosis de 750 microgramos, seguido por otra dosis a las 12 hs de 750 microgramos, o bien en una única dosis de 1,5 mg.2,4 En mujeres con más de 80 kg de peso o índice de masa corporal de 30 kg/m2 o mayor se indica una dosis doble.²

Los efectos colaterales incluyen náusea, vómitos, tensión mamaria, cefaleas e irregularidades menstruales. Si los vómitos se producen dentro de las 2-3 hs de administrada la medicación, se debe ingerir una nueva dosis acompañado de un antiemético.

Debe explicarse a la mujer que la próxima menstruación puede retrasarse o adelantarse, y que debe utilizar anticoncepción de barrera hasta que la misma se produzca. Además debe acudir precozmente si presenta dolor abdominal intenso, o si posteriormente presenta hipermenorrea, oligomenorrea o amenorrea. No existe evidencia de que existan efectos deletéreos sobre el feto si se produce un embarazo.²

BIBLIOGRAFIA

1. Levin ER, Vitek WS, Hammes SR. Estrógenos, progestágenos y el aparato reproductor femenino En: Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman &Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.

2.  Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Métodos anticonceptivos: guía práctica para profesionales de la salud. 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires; Ministerio de Salud de la Nación: 2023.

3.  Facultyof Sexual & Reproductive Healthcare. FSRH Guideline (January 2019, amendedOctober 2023) Combined Hormonal Contraception. BMJ Sexual & Reproductive Health 2019; 45:Suppl 1. http://dx.doi.org/10.1136/bmjsrh-2018-CHC

4.  British NationalFormulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group&PharmaceuticalPress