INTRODUCCIÓN
Son un grupo de medicamentos que se utilizan para trastornos mentales graves como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y otros trastornos psicóticos asociados a delirio o demencia.1 A corto plazo se utilizan para tranquilizar a pacientes que presentan un cuadro de psicosis, cualquiera que sea la patología subyacente asociada a excitación psicomotriz, delirios y alucinaciones. Como por ejemplo, cuando esos síntomas son causados por algún tipo de daño cerebral, delirio de causa tóxica (intoxicación por anfetaminas), agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer o depresión agitada.1,2
Desde su introducción en la terapéutica, en la década de los años 50, se han ido acumulando suficientes evidencias sobre su utilidad para controlar los síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, delirios), y reducir su morbilidad. La eficacia para mejorar los síntomas negativos y cognitivos es mucho menor.1
Los fármacos antipsicóticos (previamente conocidos como tranquilizantes mayores o neurolépticos) son aquellos eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia, y se emplean también en otros tipos de psicosis. Tienen en común el antagonismo del receptor D2 de dopamina, aunque este no sea el único neurotransmisor implicado en el efecto terapéutico. Tradicionalmente se destacó el bloqueo dopaminérgico a nivel de los sistemas mesolímbico y mesocortical, pero actualmente se considera que las proyecciones dopaminérgicas al cuerpo estriado son fundamentales para la eficacia antipsicótica. El bloqueo D2 en el cuerpo estriado es también responsable de los efectos adversos extrapiramidales.1
Los antipsicóticos típicos o de primera generación tienen diversas estructuras químicas, entre las que destacan las fenotiazinas y las butirofenonas, entre otros compuestos heterocíclicos. El prototipo de las fenotiazinas es la clorpromazina y el de las butirofenonas es el haloperidol.
El término antipsicóticos atípicos1 o de segunda generación se aplica a los agentes que, además de tener afinidad por los receptores dopaminérgicos D2, se unen a los receptores de 5-hidroxitriptamina 5HT2 de la corteza prefrontal, entre otros efectos. Si bien presentan un riesgo sustancialmente menor de efectos extrapiramidales, estos agentes presentan su propio espectro de efectos adversos, incluyendo hipotensión, convulsiones, aumento de peso y aumento del riesgo de diabetes mellitus tipo II e hiperlipidemia.1 Se plantea que pueden ser algo más eficaces para la mejoría de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Dentro de este grupo se incluyen la risperidona como prototipo del grupo, olanzapina, aripiprazol, clozapina, quetiapina, ziprasidona.
Dado que no existen diferencias sustanciales de eficacia entre los distintos agentes para el tratamiento de la esquizofrenia, estos dos grupos de fármacos se distinguen por el perfil de efectos secundarios y su costo; el antecedente de buena respuesta previa y la tolerabilidad a los efectos adversos son los factores principales para la selección de un antipsicótico. La clozapina destaca entre estos fármacos por su eficacia demostrada ante el fallo de otros antipsicóticos, aunque esta ventaja se asocia a un perfil distintivo de efectos adversos hematológicos.
El tratamiento de la psicosis incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas.3 Para elegir el medicamento ante un primer episodio de psicosis se evaluará el perfil de comorbilidad del paciente y los efectos adversos que esté más dispuesto a tolerar. Los factores a considerar incluyen la presencia de obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular. Se iniciará con una dosis baja del fármaco, que se irá titulando lentamente hasta lograr eficacia o efectos adversos intolerables. El seguimiento incluirá los cambios de síntomas y conducta, la emergencia de trastorno del movimiento, el peso, glucemia y presión arterial. No se recomienda usar dosis de carga ni asociar dos o más antipsicóticos, excepto por períodos breves.3
Los antipsicóticos atípicos pueden ser una opción de tratamiento para las personas que reciben antipsicóticos típicos y experimentan efectos secundarios inaceptables. También para aquellos que han experimentado una recaída y tienen antecedentes de falta de respuesta o efectos adversos intolerables con los antipsicóticos típicos. La clozapina se considera de elección ante el fracaso de dos fármacos antipsicóticos.3
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyer JM. Farmacoterapia de las psicosis y las manías. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman 's Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management [en línea]. www.nice.org.uk/guidance/cg178
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Es una fenotiazina dimetílica, cuyos efectos antipsicóticos se atribuyen al bloqueo de los receptores dopaminérgicos, el mismo mecanismo que explica los síntomas extrapiramidales y, por su acción en el sistema hipotálamo hipofisario, un aumento de la prolactina.(Ver arriba Antipsicóticos- Introducción).1 Además tiene acciones bloqueantes alfa adrenérgicas, antimuscarínicas, antihistamínicas y anti-5-HT2A.2
INDICACIONES-EFICACIA
Control a corto y largo plazo de la esquizofrenia, el trastorno delirante, episodios maníacos, trastorno psicótico breve. Control de la agitación psicomotriz, excitación, conducta impulsiva peligrosa o violenta.3
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Puede producir trastornos extrapiramidales tales como parkinsonismo, temblor perioral, diskinesias y acatisia.1-3 Con las dosis habituales, los síntomas parkinsonianos se presentan en un 15% de los pacientes, mejorando con la disminución de la dosis y la administración de antimuscarínicos de acción central.3 Las distonías agudas suelen manifestarse durante las primeras horas o días de tratamiento. La acatisia aguda puede confundirse con la persistencia de los síntomas psicóticos. Las disquinesias tardías son movimientos involuntarios facio-buco-linguo-masticatorios, que pueden presentarse a partir del tercer mes de tratamiento y pueden no mejorar con la suspensión del fármaco. El aumento de la secreción de prolactina provoca ginecomastia e impotencia sexual en el hombre y galactorrea y disfunción sexual en la mujer. Otros efectos adversos son: hipotensión ortostática (particularmente cuando se emplea la vía intramuscular), en este caso el paciente debe permanecer en posición supina con control de la presión arterial hasta 30 minutos posterior a la inyección por vía intramuscular. Sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, impotencia, constipación, convulsiones, cambios electrocardiográficos, aumento de peso. La aparición de fotosensibilidad ocurre con relativa frecuencia. Es menos frecuente la agranulocitosis, ictericia colestásica y dermatitis alérgica.1-3
El síndrome neuroléptico maligno es una reacción poco frecuente pero muy grave (mortalidad del 5% al 15%), que puede presentarse en cualquier momento del tratamiento con rigidez muscular, distonía, mutismo, hiperpirexia (hasta 41°C), sudoración, taquicardia e incremento de la tensión arterial. Los exámenes de laboratorio muestran un aumento de la creatinfosfoquinasa (CPK). Requiere la suspensión del neuroléptico, el control de la hipertermia, el monitoreo de las funciones vitales y la administración de bromocriptina y dantroleno.4
La clorpromazina puede prolongar el intervalo QT y favorecer arritmias graves. Debe administrarse con precaución en pacientes ancianos con demencia, en los que se ha observado un aumento de la mortalidad con los antipsicóticos de 1,6-1,7 veces respecto a placebo, asociada a eventos cardíacos (como insuficiencia cardiaca, muerte súbita) o infecciones (sobre todo neumonía). Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir.
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
La biodisponibilidad por vía oral es del 30% y tiene un elevado volumen de distribución. Se metaboliza en el sistema microsomal hepático (posee metabolitos activos) e induce su propio metabolismo; menos del 1% se elimina por vía renal. Vida media terminal de 30 horas.1
CONTRAINDICACIONES - PRECAUCIONES
Los antipsicóticos, en general, están contraindicados en pacientes con depresión del sistema nervioso, coma, feocromocitoma o hipotiroidismo.3 Debe valorarse cuidadosamente el uso en pacientes con enfermedad de Parkinson, síndrome de dependencia alcohólica, epilepsia, enfermedad cardíaca, miastenia gravis, adenoma de próstata, glaucoma y enfermedad hepática o ictericia. Se debe tener cuidado en los ancianos, que pueden desarrollar con mayor facilidad hipotensión ortostática. En el caso particular de las fenotiazinas, como clorpromazina y levomepromazina, debe evitarse el uso en pacientes epilépticos no tratados y en aquellos a los que se les suspenderán sustancias depresoras del SNC como alcohol, BZD o barbitúricos.1-3
INTERACCIONES
Potencia la acción inducida por los depresores del SNC por lo cual debe evaluarse su uso junto con alcohol, narcóticos y barbitúricos, entre otros depresores. Las fenotiazinas disminuyen el umbral para las crisis convulsivas y reduce las concentraciones de fenobarbital y primidona, por lo cual puede ser necesario ajustar la dosis de los anticonvulsivantes. Por su parte, fenobarbital y primidona reducen la concentración de clorpromazina. Otros fármacos como fluvoxamina y ciprofloxacina aumentan la concentración plasmática de clorpromazina.3
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo C. El uso de antipsicóticos en el embarazo debe ser valorado cuidadosamente. Administrados durante el tercer trimestre se han descrito efectos extrapiramidales ocasionales en el neonato.3 Pueden aparecer efectos adversos en el lactante, por lo que no se recomienda su uso crónico durante el amamantamiento.3
POSOLOGIA-DOSIS
Vía IM profunda, adultos: de 25 a 50mg cada 6 u 8 horas. También existen preparaciones para administrar por vía IV. Vía oral, adultos: la dosis de inicio es 25mg administrados tres veces por día o 75mg al acostarse, que se ajusta acorde a la respuesta. La dosis de mantenimiento se encuentra entre 75 a 300mg/día. Ancianos: comenzar con la mitad o un tercio de la dosis del adulto. 3
Niños: 1 a 5 años: 0,5 mg/kg/4-6 hs (dosis máxima: 40mg/día). Niños entre 6 a 11 años: 0.5 mg/kg/4-6 horas, máximo 75 mg/día. 3
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyer JM. Farmacoterapia de las psicosis y las manías. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. Cap 47. Antipsicóticos. En: Ritter JM, Flower R, Henderson G, et al. Farmacología de Rang y Dale. 9ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
3. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
4. Wijdicks EFM, Ropper AH. Neuroleptic Malignant Syndrome. N Engl J Med. 2024 Sep 26;391(12):1130-1138. doi: 10.1056/NEJMra2404606. PMID: 39321364.
