INTRODUCCIÓN
Son un grupo de medicamentos que se utilizan para trastornos mentales graves como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y otros trastornos psicóticos asociados a delirio o demencia.1 A corto plazo se utilizan para tranquilizar a pacientes que presentan un cuadro de psicosis, cualquiera que sea la patología subyacente asociada a excitación psicomotriz, delirios y alucinaciones. Como por ejemplo, cuando esos síntomas son causados por algún tipo de daño cerebral, delirio de causa tóxica (intoxicación por anfetaminas), agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer o depresión agitada.1,2
Desde su introducción en la terapéutica, en la década de los años 50, se han ido acumulando suficientes evidencias sobre su utilidad para controlar los síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, delirios), y reducir su morbilidad. La eficacia para mejorar los síntomas negativos y cognitivos es mucho menor.1
Los fármacos antipsicóticos (previamente conocidos como tranquilizantes mayores o neurolépticos) son aquellos eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia, y se emplean también en otros tipos de psicosis. Tienen en común el antagonismo del receptor D2 de dopamina, aunque este no sea el único neurotransmisor implicado en el efecto terapéutico. Tradicionalmente se destacó el bloqueo dopaminérgico a nivel de los sistemas mesolímbico y mesocortical, pero actualmente se considera que las proyecciones dopaminérgicas al cuerpo estriado son fundamentales para la eficacia antipsicótica. El bloqueo D2 en el cuerpo estriado es también responsable de los efectos adversos extrapiramidales.1
Los antipsicóticos típicos o de primera generación tienen diversas estructuras químicas, entre las que destacan las fenotiazinas y las butirofenonas, entre otros compuestos heterocíclicos. El prototipo de las fenotiazinas es la clorpromazina y el de las butirofenonas es el haloperidol.
El término antipsicóticos atípicos1 o de segunda generación se aplica a los agentes que, además de tener afinidad por los receptores dopaminérgicos D2, se unen a los receptores de 5-hidroxitriptamina 5HT2 de la corteza prefrontal, entre otros efectos. Si bien presentan un riesgo sustancialmente menor de efectos extrapiramidales, estos agentes presentan su propio espectro de efectos adversos, incluyendo hipotensión, convulsiones, aumento de peso y aumento del riesgo de diabetes mellitus tipo II e hiperlipidemia.1 Se plantea que pueden ser algo más eficaces para la mejoría de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Dentro de este grupo se incluyen la risperidona como prototipo del grupo, olanzapina, aripiprazol, clozapina, quetiapina, ziprasidona.
Dado que no existen diferencias sustanciales de eficacia entre los distintos agentes para el tratamiento de la esquizofrenia, estos dos grupos de fármacos se distinguen por el perfil de efectos secundarios y su costo; el antecedente de buena respuesta previa y la tolerabilidad a los efectos adversos son los factores principales para la selección de un antipsicótico. La clozapina destaca entre estos fármacos por su eficacia demostrada ante el fallo de otros antipsicóticos, aunque esta ventaja se asocia a un perfil distintivo de efectos adversos hematológicos.
El tratamiento de la psicosis incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas.3 Para elegir el medicamento ante un primer episodio de psicosis se evaluará el perfil de comorbilidad del paciente y los efectos adversos que esté más dispuesto a tolerar. Los factores a considerar incluyen la presencia de obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular. Se iniciará con una dosis baja del fármaco, que se irá titulando lentamente hasta lograr eficacia o efectos adversos intolerables. El seguimiento incluirá los cambios de síntomas y conducta, la emergencia de trastorno del movimiento, el peso, glucemia y presión arterial. No se recomienda usar dosis de carga ni asociar dos o más antipsicóticos, excepto por períodos breves.3
Los antipsicóticos atípicos pueden ser una opción de tratamiento para las personas que reciben antipsicóticos típicos y experimentan efectos secundarios inaceptables. También para aquellos que han experimentado una recaída y tienen antecedentes de falta de respuesta o efectos adversos intolerables con los antipsicóticos típicos. La clozapina se considera de elección ante el fracaso de dos fármacos antipsicóticos.3
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyer JM. Farmacoterapia de las psicosis y las manías. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman 's Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management [en línea]. www.nice.org.uk/guidance/cg178
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Es el antipsicótico prototipo de las butirofenonas. El mecanismo de acción corresponde al esbozado para la clorpromazina. El bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa es menor y prácticamente carece de actividad antimuscarínica y antihistamínica.1
INDICACIONES-EFICACIA
Véase Clorpromazina. Aunque posee la misma actividad antipsicótica que la clorpromazina, se diferencia por su “alta potencia”, con un perfil de mayores efectos extrapiramidales, particularmente reacciones distónicas y, con menor acción sedante y efectos hipotensores.
El haloperidol decanoato se encuentra indicado específicamente para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia crónica.2
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Las distonías agudas y el parkinsonismo son mayores a los de la clorpromazina (ver), los mismos pueden ser tratados eficazmente con anticolinérgicos de acción central.1,2 Tiene menos efectos sedantes, es menor la incidencia de hipotensión y de efectos anticolinérgicos.1 La sedación y los efectos anticolinérgicos suelen disminuir con el uso continuado.2,3
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
La biodisponibilidad por vía oral es el 60-70%, alcanzando su concentración máxima a las 3 horas. Por vía IM el pico se alcanza en 30 minutos. Tiene un elevado volumen de distribución y se elimina por metabolización hepática. Su vida media es 18 horas. El haloperidol decanoato es una formulación de depósito que se administra cada 4 semanas.2
CONTRAINDICACIONES
Está contraindicado en pacientes que presentan alteración de la conciencia por depresión del SNC; depresión de médula ósea; QT prolongado; arritmia ventricular; parkinsonismo, epilepsia, miastenia gravis, feocromocitoma; porfiria.3 El haloperidol decanoato está contraindicado en pacientes ancianos con síntomas de demencia. El haloperidol inyectable solo ha sido aprobado para su administración por vía intramuscular, sin embargo hay considerable evidencia en la literatura médica de su administración por vía intravenosa para el tratamiento primario de cuadros de excitación psicomotriz severa en terapia intensiva. Se han reportado casos de muerte súbita, prolongación del QT, y torsión de punta en pacientes tratados con haloperidol intravenoso. 4
PRECAUCIONES
Véase clorpromazina.Se recomienda la monitorización del electrocardiograma solo cuando se utilicen dosis > 5 mg de haloperidol IV y la telemetría para pacientes de alto riesgo que reciban dosis acumuladas de al menos 100 mg o un QTc corregido > 500 ms.4
INTERACCIONES
Véase clorpromazina. Potencia sus efectos adversos con otros fármacos que prolongan el QTc, o provocan hipotensión, depresión del SNC o efectos anticolinérgicos. El uso concomitante de indometacina incrementa la somnolencia. La rifampicina y la carbamacepina aceleran el metabolismo del haloperidol y reducen su concentración plasmática. Ritonavir, fluvoxamina, fluoxetina y antifúngicos azol aumentan las concentraciones de haloperidol.3
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo C. En pacientes que recibieron haloperidol durante el tercer trimestre se han descrito efectos extrapiramidales ocasionales en el neonato. La cantidad excretada por la leche es probablemente demasiado pequeña para ser perjudicial; se puede proseguir la lactancia; existe posibilidad de efectos adversos; hay que vigilar si el lactante los presenta.
POSOLOGIA-DOSIS
Vía oral, adultos: 2–10 mg/día, dividido en 1–2 dosis; dosis habitual: 2–4 mg/día en primer episodio de esquizofrenia, hasta 10 mg/día en esquizofrenia con episodios múltiples; la dosis se ajusta según la respuesta a intervalos de 1–7 días. Se debe evaluar la relación beneficio-riesgo individual al considerar dosis superiores a 10 mg/día; máximo 20 mg/día.3
En ancianos, iniciar con la mitad de la dosis mínima para adultos y luego ajustar gradualmente según la respuesta hasta un máximo de 5 mg/día. Las dosis superiores a 5 mg/día solo se deben considerar en pacientes que hayan tolerado dosis más altas y tras una reevaluación de la relación beneficio-riesgo individual.3
Vía IM (para el control rápido de agitación psicomotriz grave asociada con episodio psicótico o maníaco, ampollas con 5 mg/mL), adultos: 5 mg, se puede repetir una hora después; en la mayoría de los casos 15 mg/día son suficientes; dosis máxima: 20 mg/día. Ancianos: 2.5 mg, repetir hasta máximo de 5 mg/día; sólo considerar dosis mayores si hay antecedentes de buena tolerancia.3
Vía IM para mantenimiento (haloperidol decanoato, ampollas con 50 mg/mL, de 1 y 3 mL), adultos: 25-150 mg por vía IM profunda cada 4 semanas, el volumen máximo por inyección no debe exceder los 3 ml. La dosis IM inicial recomendada es unas 10-15 veces la dosis oral efectiva para el paciente, administrada cada 4 semanas. La concentración estable a nivel plasmático se alcanza entre los 2 y 4 meses en pacientes que reciben la medicación mensualmente.3
BIBLIOGRAFÍA
1. Cap 47. Antipsicóticos. En: Ritter JM, Flower R, Henderson G, et al. Farmacología de Rang y Dale. 9ª ed. Barcelona: Elsevier; 2020.
2. Meyer JM. Farmacoterapia de las psicosis y las manías. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
3. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
4. Beach SR, Gross AF, Hartney KE, et al. Intravenous haloperidol: A systematic review of side effects and recommendations for clinical use. Gen Hosp Psychiatry. 2020Nov-Dec;67:42-50. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2020.08.008.
