INTRODUCCIÓN
Son un grupo de medicamentos que se utilizan para trastornos mentales graves como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, y otros trastornos psicóticos asociados a delirio o demencia.1 A corto plazo se utilizan para tranquilizar a pacientes que presentan un cuadro de psicosis, cualquiera que sea la patología subyacente asociada a excitación psicomotriz, delirios y alucinaciones. Como por ejemplo, cuando esos síntomas son causados por algún tipo de daño cerebral, delirio de causa tóxica (intoxicación por anfetaminas), agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer o depresión agitada.1,2
Desde su introducción en la terapéutica, en la década de los años 50, se han ido acumulando suficientes evidencias sobre su utilidad para controlar los síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, delirios), y reducir su morbilidad. La eficacia para mejorar los síntomas negativos y cognitivos es mucho menor.1
Los fármacos antipsicóticos (previamente conocidos como tranquilizantes mayores o neurolépticos) son aquellos eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia, y se emplean también en otros tipos de psicosis. Tienen en común el antagonismo del receptor D2 de dopamina, aunque este no sea el único neurotransmisor implicado en el efecto terapéutico. Tradicionalmente se destacó el bloqueo dopaminérgico a nivel de los sistemas mesolímbico y mesocortical, pero actualmente se considera que las proyecciones dopaminérgicas al cuerpo estriado son fundamentales para la eficacia antipsicótica. El bloqueo D2 en el cuerpo estriado es también responsable de los efectos adversos extrapiramidales.1
Los antipsicóticos típicos o de primera generación tienen diversas estructuras químicas, entre las que destacan las fenotiazinas y las butirofenonas, entre otros compuestos heterocíclicos. El prototipo de las fenotiazinas es la clorpromazina y el de las butirofenonas es el haloperidol.
El término antipsicóticos atípicos1 o de segunda generación se aplica a los agentes que, además de tener afinidad por los receptores dopaminérgicos D2, se unen a los receptores de 5-hidroxitriptamina 5HT2 de la corteza prefrontal, entre otros efectos. Si bien presentan un riesgo sustancialmente menor de efectos extrapiramidales, estos agentes presentan su propio espectro de efectos adversos, incluyendo hipotensión, convulsiones, aumento de peso y aumento del riesgo de diabetes mellitus tipo II e hiperlipidemia.1 Se plantea que pueden ser algo más eficaces para la mejoría de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Dentro de este grupo se incluyen la risperidona como prototipo del grupo, olanzapina, aripiprazol, clozapina, quetiapina, ziprasidona.
Dado que no existen diferencias sustanciales de eficacia entre los distintos agentes para el tratamiento de la esquizofrenia, estos dos grupos de fármacos se distinguen por el perfil de efectos secundarios y su costo; el antecedente de buena respuesta previa y la tolerabilidad a los efectos adversos son los factores principales para la selección de un antipsicótico. La clozapina destaca entre estos fármacos por su eficacia demostrada ante el fallo de otros antipsicóticos, aunque esta ventaja se asocia a un perfil distintivo de efectos adversos hematológicos.
El tratamiento de la psicosis incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas.3 Para elegir el medicamento ante un primer episodio de psicosis se evaluará el perfil de comorbilidad del paciente y los efectos adversos que esté más dispuesto a tolerar. Los factores a considerar incluyen la presencia de obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular. Se iniciará con una dosis baja del fármaco, que se irá titulando lentamente hasta lograr eficacia o efectos adversos intolerables. El seguimiento incluirá los cambios de síntomas y conducta, la emergencia de trastorno del movimiento, el peso, glucemia y presión arterial. No se recomienda usar dosis de carga ni asociar dos o más antipsicóticos, excepto por períodos breves.3
Los antipsicóticos atípicos pueden ser una opción de tratamiento para las personas que reciben antipsicóticos típicos y experimentan efectos secundarios inaceptables. También para aquellos que han experimentado una recaída y tienen antecedentes de falta de respuesta o efectos adversos intolerables con los antipsicóticos típicos. La clozapina se considera de elección ante el fracaso de dos fármacos antipsicóticos.3
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyer JM. Farmacoterapia de las psicosis y las manías. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman 's Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management [en línea]. www.nice.org.uk/guidance/cg178
(*) fármacos complementarios, uso normatizado, restringido y/o utilizado por especialista.
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Derivado Benzisoxazol. La risperidona tiene efecto bloqueante del receptor dopaminérgico D2, aunque con menor afinidad que los antipsicóticos típicos. Además bloquea los receptores serotoninérgicos 5-HT2A y en menor magnitud el receptor H1. El balance de estas acciones genera menos efectos extrapiramidales que los de los antipsicóticos de primera generación.1,2
INDICACIONES-EFICACIA
Presenta eficacia similar a otros antipsicóticos.1 Puede ser utilizado para tratar la esquizofrenia en adolescentes de 13 a 17 años, y para el tratamiento a corto plazo [no más de tres semanas] del trastorno bipolar en adultos, niños y adolescentes de 10 a 17 años.1 Está indicado en el tratamiento de la agresividad e irritabilidad en niños y adolescentes de 5 a 16 años con diagnóstico de autismo.1
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Los más frecuentes son sedación, somnolencia, dificultad en la concentración, fatiga y cefalea.2 A dosis bajas, produce poca disfunción del sistema extrapiramidal, fenómeno que se pierde a dosis altas. La disquinesia tardía en el uso crónico disminuye en relación al uso de los antipsicóticos clásicos. En pacientes de edad avanzada con demencia se asocia a un aumento de episodios cerebrales isquémicos y aumento de la mortalidad, ictus, neumonía y caídas. A veces produce agitación y ansiedad exagerada, intolerancia digestiva, dolor abdominal y constipación. Un efecto adverso frecuente es la hiperprolactinemia con galactorrea y amenorrea en la mujer y con ginecomastia en el varón. También se puede observar rinitis, taquicardia, neutropenia, trombocitopenia, visión borrosa, incontinencia urinaria y disfunción sexual. Las dosis mayores a 6 mg día frecuentemente ocasionan parkinsonismo, aunque a veces aparece con dosis menores.
Puede producir cierto aumento de peso. La alteración de la glucemia y los lípidos es menos notable.1 Puede prolongar el QTc.1
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Es rápidamente absorbida, con biodisponibilidad del 70% y pico de concentración plasmática a la hora. Se metaboliza en hígado en el sistema citocromo P450 CYP2D6 originando la hidroxirisperidona, un metabolito tan activo como el fármaco original. La vida media de la risperidona y su metabolito es de aproximadamente 22 horas.
CONTRAINDICACIONES
Pacientes que presenten hipersensibilidad a la risperidona. Evitar en porfirias agudas, cirugía de cataratas (riesgo de síndrome de iris flácido intraoperatorio), deshidratación, demencia con cuerpos de Lewy, tumores dependientes de prolactina.2
PRECAUCIONES
Los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus deben ser controlados regularmente por si empeora el control de la glucosa. Los pacientes con factores de riesgo para la diabetes mellitus (por ejemplo, obesidad, antecedentes familiares de diabetes) que están iniciando el tratamiento con antipsicóticos atípicos deben someterse a pruebas de glucosa en sangre en ayunas al inicio del tratamiento y periódicamente durante el tratamiento. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia hepática o renal.
INTERACCIONES
Puede interaccionar con otros fármacos de acción sobre el sistema nervioso, potenciar el efecto hipotensor de algunos medicamentos, puede antagonizar los efectos de la levodopa y agonistas dopaminérgicos. La ranitidina puede aumentar la biodisponibilidad de risperidona en un 26%.
Los inhibidores potentes de CYP2D6 aumentan 1.5 veces (rango 1.3-1.8) el área bajo la curva (ABC). Por el contrario, la carbamazepina reduce el ABC en un 49%.1
EMBARAZO-LACTANCIA
La risperidona atraviesa la placenta con una concentración del 49% de la plasmática. Categoría de riesgo C. Sólo podría usarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.1,2 No se aconseja su uso durante la lactancia.1
POSOLOGIA-DOSIS
Adultos: 2 mg al día divididos en 1 o 2 dosis el día 1, luego 4 mg al día divididos en 1 o 2 dosis el día 2. En algunos pacientes es adecuado un ajuste más lento de la dosis. Dosis habitual: 4-6 mg al día. Dosis superiores a 10 mg al día solo si se considera que el beneficio supera el riesgo; máximo 16 mg al día. Personas mayores: Inicialmente 500 microgramos dos veces al día, con aumento gradual de 500 microgramos dos veces al día, hasta llegar a 1-2 mg dos veces al día.2
Preparado de depósito intramuscular en microesferas: si la dosis oral es hasta 4 mg/día de risperidona, la dosis IM inicial es de 25 mg cada 2 semanas; puede aumentarse hasta 50 mg / 2 semanas.. Si la dosis oral es mayor a 4 mg/ía, iniciar con 37.5 mg IM cada 2 semanas; dosis máximas 50 mg/2 semanas.2
Niños: dosis iniciales de risperidona de 0.25 mg para pacientes que pesan menos de 20 kg y 0.5 mg para los demás, con una dosis ideal de 0.5 mg/día en los que pesan menos de 20 kg y 1 mg/día para los demás pacientes, con un intervalo de 0.5 a 3 mg/día.1
BIBLIOGRAFÍA
1. Meyer JM. Farmacoterapia de las psicosis y manías. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
