Los fármacos antidepresivos presentan acciones importantes en el metabolismo de los transmisores monoamínicos y sus receptores, en particular la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo el mecanismo exacto por el cual ejercen su acción antidepresiva es desconocido, su interpretación coherente queda limitada por la ausencia de una teoría psicobiológica convincente de los trastornos del estado de ánimo.1
Los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina en el espacio intersináptico, además de generar una serie de adaptaciones neuronales complejas y otros cambios neurofarmacológicos aún incompletamente conocidos que pueden contribuir a los efectos clínicos de los antidepresivos.1 Al igual que los antidepresivos tricíclicos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, bloquean de inmediato el transporte neuronal de serotonina y al parecer por tiempo indefinido.1
Son medicamentos eficaces para tratar la depresión severa asociada a cambios fisiológicos y trastornos psicomotores, tales como pérdida de apetito y perturbaciones en el sueño. En pacientes con depresión moderada la psicoterapia es el tratamiento de elección, podría secundariamente indicarse antidepresivos.3 No tienen indicación terapéutica en la depresión leve.2,3
En términos de eficacia hay poca diferencia entre las distintas clases de fármacos antidepresivos, por lo que la elección debe basarse en las necesidades individuales del paciente, la presencia de otras enfermedades concomitantes y los antecedentes de buena respuesta previa a algún antidepresivo en particular.2 Pese a su eficacia comprobada, tienen potencialmente efectos colaterales graves y por lo general no se usan como fármacos de primera línea para el tratamiento de la depresión.1
Luego de iniciado el tratamiento antidepresivo los pacientes deben ser controlados cada 1 o 2 semanas. Tras la remisión, el tratamiento antidepresivo debe continuar con la misma dosis durante al menos 6 meses (alrededor de 12 meses en los ancianos). Los pacientes con una historia de depresión recurrente deben recibir tratamiento durante al menos 2 años.2
Se debe tener especial cuidado al inicio del tratamiento o cuando se disminuye o aumenta la dosis, ya que todos los antidepresivos pueden producir empeoramiento de la depresión y aparición de ideación suicida tanto en niños, adolescentes como en adultos con depresión u otro trastorno psiquiátrico.4,5
La mejora en el sueño suele ser el primer síntoma de respuesta positiva a la terapéutica.2
BIBLIOGRAFÍA
1. O’Donnell JM, Bies RR, Williams AJ. Farmacoterapia de la depresión y de los trastornos de ansiedad. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022.
3. Kendrick T. Strategies to reduce use of antidepressants. Br J Clin Pharmacol. 2021; 87: 23–33.
4. Antidepressant Use in Children, Adolescents, and Adults. Food and Drug Administration. [en línea] < http://www.fda.gov>.
5. FDA: All antidepressants should carry warnings about risks of suicidal thoughts in young adults. Worst Pills, Best Pills. July 2007. Vol. 13, Nº 7 [en línea] <www.citizen.org> .
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Es un antidepresivo tricíclico que ejerce principalmente efectos terapéuticos a través de la potente inhibición de la recaptación de serotonina.
INDICACIONES-EFICACIA
Está indicada en el tratamiento de los trastornos depresivos.1,2 Trastorno obsesivo-compulsivo. Puede utilizarse en trastorno de pánico y trastornos fóbicos.
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Las reacciones adversas, interacciones y precauciones de la clomipramina son similares a las observadas con los otros antidepresivos tricíclicos. Además puede presentarse, sedación, hipotensión ortostática y trastornos de la conducción cardíaca; la tendencia a producir convulsiones (0,7%) es mayor que con otros antidepresivos tricíclicos. Los efectos anticolinérgicos son más comunes pero de menor importancia que las convulsiones o las arritmias.
Puede producir un empeoramiento de la depresión en niños, adolescentes y adultos jóvenes entre 18 y 24 años, aparición de ideas y conductas suicidas.3,4
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Se absorbe bien por vía GI, pero tiene un primer paso hepático con biodisponibilidad del 50%, se distribuye en todo el organismo y se une a proteínas en un 98%.Se metaboliza en hígado y da metabolitos activos como el desmetilclomipramina. El 66% se excreta por orina y el resto por heces, con una vida media de eliminación de 36 horas.
CONTRAINDICACIONES
Infarto de miocardio reciente3,4, arritmias, (especialmente bloqueo cardíaco); fase maníaca en el trastorno bipolar; enfermedad hepática grave; niños; porfiria.
PRECAUCIONES
Enfermedad cardíaca (véase Contraindicaciones antes), antecedente de epilepsia; edad avanzada; alteración hepática, enfermedad tiroidea; antecedente de manía, psicosis (puede agravar los síntomas psicóticos); glaucoma de ángulo cerrado, antecedente de retención urinaria; terapia electroconvulsiva concomitante; hay que evitar la retirada brusca; anestesia (riesgo elevado de arritmias e hipotensión).5
INTERACCIONES
Puede potenciar el efecto sedante del alcohol, y otros depresores del sistema nervioso; disminuye el umbral convulsivo. La administración conjunta con diuréticos aumenta el riesgo de hipotensión postural.5
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo C. Se recomienda evitar su uso, excepto que sea esencial, sobre todo durante el primer y tercer trimestres.3,5 Los síntomas de abstinencia, como nerviosismo, temblores y convulsiones, se han reportado en recién nacidos cuyas madres han tomado clomipramina hasta el parto. Debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.3 Se encuentra en leche materna; riesgo de efectos adversos, hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia.5
POSOLOGIA-DOSIS
Vía oral, adultos: En enfermedad obsesivo-compulsiva, inicialmente 25mg (10mg en los ancianos) en una sola dosis diaria que se van incrementando en 2 semanas hasta llegar a 100-150mg/día.1 máximo 250 mg al día. Niños: no se recomienda.
En depresión: Adultos: Inicialmente 10 mg al día, luego aumentar si es necesario a 30-150 mg al día en dosis divididas. La dosis se incrementa gradualmente, o alternativamente, si es necesario, a 30-150 mg una vez al día al acostarse; máximo 250 mg al día.
Adultos mayores: Inicialmente 10 mg al día, luego aumentar a 30-75 mg al día. Se incrementa cuidadosamente durante aproximadamente 10 días.1
BIBLIOGRAFÍA
1. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022.
2. Gillman PK. Tricyclic antidepressant pharmacology and therapeutic drug interactions updated. Br J Pharmacol. 2007;151(6):737-48
3. Clomipramine Hydrochloride. Food and Drug Administration. [en línea] <www.fda.gov>.
4. Plöderl M, Hengartner MP. Effect of the FDA Black Box Suicidality Warnings for Antidepressants on Suicide Rates in the USA. Crisis. 2023;44(2):128-134
5. WHO model formulary 2008. [en línea] <http://apps.who.int> .
