El tratamiento de la epilepsia es sintomático, si bien los fármacos disponibles inhiben las convulsiones no se cuenta con una profilaxis eficaz ni con métodos curativos.1 El objetivo del tratamiento es prevenir la aparición de convulsiones con la administración de uno o más fármacos antiepilépticos. Se debe comenzar con dosis bajas y aumentar gradualmente hasta que las convulsiones estén controladas y no se presenten efectos adversos significativos. El ajuste de la dosis puede ser necesario frecuentemente. Para la elección de un fármaco antiepiléptico se debe tener en cuenta el tipo de crisis, la medicación concomitante, la comorbilidad, edad y sexo del paciente.2
Se debe administrar la menor dosis posible a la que se obtenga una respuesta terapéutica, lo que puede ayudar a disminuir los efectos adversos y facilitar la adhesión del paciente al tratamiento.
Preferentemente debe iniciarse el tratamiento con un solo fármaco.1,2 Si no se logra el control de las convulsiones con un fármaco (aún con concentraciones plasmáticas adecuadas), es preferible cambiar el primer fármaco por otro, antes que agregar un segundo medicamento.1,2
Sólo cuando la monoterapia con fármacos de primera línea ha fracasado, se debe pensar en administrar un segundo medicamento.1,2
La terapia combinada con dos o más antiepilépticos puede ser necesaria, pero aumenta el riesgo de efectos adversos e interacciones medicamentosas. Las interacciones entre fármacos antiepilépticos son complejas, variables e impredecibles y pueden aumentar la toxicidad sin un correspondiente aumento del efecto antiepiléptico.2
Uso de anticonvulsivantes en el embarazo
El consumo de antiepilépticos durante el embarazo se asocia a un incremento del riesgo de malformaciones congénitas graves (especialmente si se usa durante el primer trimestre del embarazo, si el paciente toma dosis elevadas, y dos o más fármacos antiepilépticos).2-3 Se dispone de información limitada sobre el poder teratogénico comparado de los diferentes fármacos. El valproato se asocia con el riesgo más alto de malformaciones congénitas principales y con retraso en el desarrollo.2-4 Valproato no debe ser prescrito a no ser que no haya ninguna alternativa más segura y sólo después de una discusión cuidadosa de los riesgos; dosis mayores de 1g diaria están asociadas con un aumento en el riesgo de teratogenicidad.
Un estudio longitudinal en monoterapia, encontró que la prevalencia para malformaciones congénitas mayores (MCM) fue mayor para fenitoína, valproato, carbamazepina y fenobarbital, y dependiente de la dosis para los tres últimos. La prevalencia más baja de MCM se observó en los hijos expuestos a levetiracetam, oxcarbazepina y lamotrigina.3
Las mujeres en edad fértil que toman antiepilépticos deben recibir asesoramiento sobre métodos anticonceptivos. Algunos antiepilépticos pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales, y la eficacia de algunos antiepilépticos pueden verse afectados por los anticonceptivos hormonales.1-3
Es importante que las mujeres con epilepsia que deseen tener hijos planifiquen el embarazo. Dados los riesgos asociados a las convulsiones durante la gestación, es muy recomendable planificar el tratamiento antiepiléptico antes del embarazo. Si la paciente se encuentra tomando valproato, el cambio de valproato a otro antiepiléptico debe ser realizado y evaluado antes de la concepción. Es poco probable que se reduzca el riesgo de malformaciones si se cambia el antiepiléptico luego de comprobado el embarazo.4
En casos graves, se recomienda no discontinuar la administración de fármacos antiepilépticos, ya que los riesgos asociados al tratamiento suelen ser menores que los derivados de un estado epiléptico (hipoxia y trauma asociado, pudiendo llegar a muerte fetal); se deberá considerar la interrupción del tratamiento sólo en aquellos casos en que la naturaleza, frecuencia y severidad de las convulsiones no conlleve un riesgo serio. Preferentemente se debe tratar de continuar el tratamiento durante el embarazo administrando un solo fármaco a la menor dosis efectiva posible.
Para reducir el riesgo de defectos del tubo neural se recomienda la administración de folato antes de la concepción y en todo el primer trimestre de embarazo.3,5
La concentración de los fármacos antiepilépticos en el plasma puede cambiar durante el embarazo, en particular en las últimas etapas, por lo que se sugiere realizar dosajes plasmáticos para ver la necesidad de ajuste de dosis.
BIBLIOGRAFÍA
1. Metcalf MS, Smith MD, Wilcox KS.. Farmacoterapia de las epilepsias. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022.
3. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. Risk of Major Congenital Malformations and Exposure to Antiseizure Medication Monotherapy. JAMA Neurol. 2024;81(5):481–489.
4.Tomson T, Sha L, Chen L. Management of epilepsy in pregnancy: What we still need to learn. Epilepsy Behav Rep. 2023;24:100624.
5. MHRA Public Assessment Report January 2021 [Internet]. Antiepileptic drugs: review of safety of use during pregnancy. Recuperado: https://www.gov.uk/government/publications/public-assesment-report-of-antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy/antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
La fenitoína bloquea las descargas repetidas de alta frecuencia. Altera la conductancia al sodio y la reducción de las descargas repetidas.1
INDICACIONES-EFICACIA
Está indicada en la supresión y control de las crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas (gran mal) Crisis parciales simples y complejas.1-4 En la profilaxis y tratamiento de las crisis convulsivas durante y después de la neurocirugía. En estado de mal epiléptico.2
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Los primeros efectos adversos en aparecer son: nistagmo (con concentraciones en sangre de 20mcg/ml), ataxia (con 30mcg/ml), diplopía, letargia (con 40mcg/ml) y vértigo.2 Con el tratamiento crónico se puede desarrollar hiperplasia gingival en un 20% de los casos que puede ser severa en el niño. En un 30% de los pacientes se observan alteraciones electrofisiológicas compatibles con neuropatía periférica, acompañada de arreflexia aquílea y patelar. También se producen cambios cosméticos como acné, hirsutismo y aspecto tosco de la facies, especialmente molestos en mujeres. Pueden presentarse trastornos gastrointestinales (incluyendo hepato y esplenomegalia reversible), endocrinológicos (hiperglucemia, secreción inadecuada de hormona antidiurética, hematológicos (neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia aplástica o megaloblástica por interferir con la absorción de ácido fólico).1 Puede interferir con el metabolismo de la vitamina D y producir osteomalacia. En 2 al 5% de los casos se desarrollan reacciones dermatológicas como rash cutáneo, y ocasionalmente síndrome de Stevens-Johnson. Se han observado infrecuentemente linfadenopatías que simulan un linfoma. La sobredosis puede causar coma profundo seguido de muerte. La administración IV a velocidad excesiva puede producir colapso cardiovascular y/o depresión del SNC.1
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Su absorción es lenta vía oral y el tiempo necesario para lograr su máximo efecto es de 3 a 12 horas. Por vía IM precipita disminuyendo considerablemente su absorción, lo que no la hace recomendable. Se une a la albúmina en un 90% y posee un alto volumen de distribución. Es metabolizada en hígado por el sistema citocromo P 450 CYP C9.1 El metabolismo es saturable y varios fármacos pueden interferir con él. Los productos parahidroxiderivados son inactivos y se excretan por orina luego de la conjugación con ácido glucurónido. Su metabolismo es saturable en forma dosis dependiente y el tiempo medio de eliminación depende de la concentración plasmática (12 a 36 horas).
CONTRAINDICACIONES-PRECAUCIONES
Está contraindicado su empleo en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
INTERACCIONES
Su uso reduce las concentraciones plasmáticas de carbamazepina, pero aumenta las del fenobarbital y primidona cuando son utilizadas juntas. La concentración plasmática de fenitoína aumenta con el empleo de dicumarol, salicilatos, isoniazida, disulfiram, sulfonamidas, propoxifeno, trimetoprima, sulfisoxazol, clorpromazina y tioridazina. Con el ácido valproico suele ser variable, aumentando o disminuyendo en el plasma por inducción enzimática. Puede disminuir las concentraciones de anticoagulantes orales, tetraciclinas, rifampicinas, anticonceptivos orales y quinidina. La fenitoína aumenta el metabolismo de corticoides, digitoxina y doxiciclina. Interfiere con la vitamina D y puede producir osteomalacia en enfermos que no toman sol.1-4
EMBARAZO-LACTANCIA
Al igual que otros antiepilépticos se asocian a un aumento de la teratogenicidad.
Su uso durante el embarazo debe ser cuidadosamente evaluado, debido a que se ha descrito una mayor incidencia de anomalías congénitas como: labio leporino, paladar hendido, malformaciones cardíacas y el síndrome fetal por hidantoína (11%).5,6,7
En lactancia puede ser administrado solo cuando los beneficios superan los riesgos para el lactante. Pequeñas cantidades pasan a la leche materna pero no se sabe el efecto que puede causar sobre el lactante.2
POSOLOGIA-DOSIS
Vía oral, adultos: inicialmente 150 a 300mg (en una sola dosis o dividas en dos dosis). Aumentado la dosis gradualmente si es necesario. Dosis usuales: 200 a 500mg/d (excepcionalmente se necesitan dosis superiores). Niños: inicialmente 5mg/kg/día, en dos dosis, el rango usual de dosis oscila entre 4 y 8mg/kg/día. La concentración terapéutica útil es de 10 a 20 microgramos/ml.2
BIBLIOGRAFÍA
1. Metcalf MS, Smith MD, Wilcox KS. Farmacoterapia de las epilepsias. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022
3. Thomas R. Seizures in the Elderly. Arch Int Med 1997; 157:605-17.
4. Kanner AM, Bicchi MM. Antiseizure Medications for Adults With Epilepsy: A Review. JAMA. 2022;327(13):1269–1281.
5. Hanson JW, Myrianthopoulos NC, Sedgwick Harvey A, Smith DW. Risks to the offspring of women treated with hydantoin anticonvulsants, with emphasis on the fetal hydantoin syndrome. The Journal of Pediatrics. 1976; 89, 4: 662-668
6. Aggarwal S, Barman M, Poudel B, Joshi K, Devi R, Singh P, Priyadarshi M, Chaurasia S, Basu S. Fetal Hydantoin Syndrome: A Case Report. Cureus. 2023;15(11):e49663.
7. MHRA Public Assessment Report January 2021 [Internet]. Antiepileptic drugs: review of safety of use during pregnancy. Recuperado: https://www.gov.uk/government/publications/public-assesment-report-of-antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy/antiepileptic-drugs-review-of-safety-of-use-during-pregnancy
