GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA

Precursor de dopamina. La levodopa como tal carece de actividad farmacológica. Las acciones que provocan dependen de la formación de su “metabolito activo”, la dopamina. Una porción del medicamento atraviesa la barrera hematoencefálica y es decarboxilada; la dopamina producida estimula los receptores dopaminérgicos a nivel de los ganglios basales, aumentando el balance entre actividad colinérgica y actividad dopaminérgica, mejorando la modulación de los impulsos nerviosos voluntarios transmitidos a la corteza motora.1

INDICACIONES-EFICACIA

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La mejoría que se obtiene en los síntomas de la enfermedad suelen ser marcados sobre todo al comienzo del tratamiento. Responden más del 90% de los pacientes, a tal punto que la falta de respuesta a la levodopa se toma como un criterio para descartar el diagnóstico de enfermedad de Parkinson.2 La rigidez y la bradiquinesia y en menor grado el temblor, pueden desaparecer por completo. Con el tiempo esa mejoría se pierde. A los 5 años un 50% de los pacientes comienzan a padecer fluctuaciones motoras, porcentaje que se eleva a un 70% a los 15 años.3 Las fluctuaciones incluyen períodos “off” en los cuales los síntomas de Parkinsonismo reaparecen. Se presentan sobre todo al final del efecto de la levodopa, cuya duración se suele acortar con el curso de la enfermedad. Se denomina a este fenómeno “wearing off”. Los síntomas suelen aparecer de manera gradual en minutos hasta una hora. Otras veces se pueden manifestar discinesias o pobreza total de movimientos de aparición súbita en pocos minutos. Esta manifestación de tipo impredecible corresponde a los fenómenos “on-off”.3 Hay varias estrategias propuestas para los pacientes con síntomas de tipo “wearing off”: se puede fraccionar la dosis de levodopa más veces en el día, emplear formas de liberación lenta de levodopa o añadir agonistas dopaminérgicos.3 Se debe administrar la menor dosis posible de levodopa con el fin de reducir el desarrollo de complicaciones motoras.

SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS

Las reacciones adversas más frecuentes son anorexia, náuseas y vómitos, insomnio,  agitación, hipotensión postural (raramente hipertensión), taquicardia, arritmias. Suelen aparecer disquinesias. Pueden inducir confusión y alucinaciones en ancianos y pacientes con disfunción cognitiva previa.1 Otras manifestaciones psiquiátricas incluyen hipomanía, depresión (aunque este cuadro también suele ser una comorbilidad del paciente parkinsoniano).1 Se han notificado casos de hemorragia digestiva, úlcera duodenal, hipertensión, flebitis, anemia hemolítica o no hemolítica, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis y alteraciones de las pruebas sanguíneas.

Deben tomarse precauciones en pacientes con úlcera péptica, trastornos cardíacos, diabetes, glaucoma de ángulo abierto, melanoma y enfermedades psiquiátricas.

CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA

Cuando es administrada por vía oral la levodopa es rápidamente absorbida en intestino delgado por un sistema de transporte activo. Las concentraciones en plasma alcanzan el pico en 0,5 a 2 horas y la vida media es de 1 a 3 horas. Atraviesa la barrera hematoencefálica mediante un sistema de transporte de l-aminoácidos aromáticos y es convertida  en dopamina por las neuronas dopaminérgicas.1

En ausencia de un inhibidor de la decarboxilasa de l-aminoácidos aromáticos (dopa decarboxilasa), el 95% de la levodopa se biotransforma en dopamina antes de ingresar al SNC, la cual no atraviesa la barrera hematoencefálica. La administración conjunta con un inhibidor de la decarboxilasa que no atraviese la barrera hematoencefálica permite tanto aumentar la cantidad disponible de levodopa en el SNC como disminuir los efectos adversos provocados por acciones periféricas de la dopamina.1

CONTRAINDICACIONES

Está contraindicada en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.

PRECAUCIONES

Se debe administrar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar o cardiovascular grave (incluyendo historia de infarto de miocardio con arritmia residual), enfermedad psiquiátrica (evítese si es grave y suspender en caso de deterioro), trastornos endocrinos (como el hipertiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes mellitus, osteomalacia, y feocromocitoma), antecedentes de convulsiones, úlcera péptica, glaucoma de ángulo abierto, insuficiencia hepática o renal. Los pacientes deben ser advertidos que no deben suspender bruscamente la medicación, por el riesgo de síndrome neuroléptico maligno y rabdomiólisis.4,5

INTERACCIONES

La administración de levodopa con IMAOs puede producir un aumento de los niveles de dopamina y precipitar crisis hipertensivas e hiperpirexia.6 Si el enfermo recibe IMAOs debe suspenderse su administración dos semanas antes de iniciar el tratamiento. Los neurolépticos, por su bloqueo del receptor de dopamina D2, antagonizan la respuesta a la levodopa. La administración con alimentos retrasa la absorción y en particular las dietas ricas en aminoácidos, por competencia pueden disminuir su absorción.

EMBARAZO-LACTANCIA

Categoría de riesgo C. Debe ser administrado con precaución en embarazadas.5 Suprime la lactancia y está presente en la leche.5

POSOLOGIA-DOSIS

Vía Oral: inicial 1 tableta de 25mg de carbidopa y 100mg de levodopa, 3 veces por día. Se aumenta la dosis a intervalos semanales hasta que se obtiene la respuesta deseada.5 La dosis máxima recomendada es de 800mg/día de levodopa, en dosis divididas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Roberson ED, Yacoubian TA.Tratamiento de los trastornos degenerativos del sistema nervioso central. En Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.

2. Armstrong MJ, Okun MS. Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. JAMA. 2020;323(6):548–560.

3. Tanner CM, Ostrem JL. Parkinson's Disease. N Engl J Med. 2024;391(5):442-452.

4. Parkinson’s disease. Diagnosis and management in primary and secondary care. National Institute for Health and Clinical Excellence Guidelines. NICE clinical guideline 35. National Health Service. 2006. [en línea] <http://www.nice.org.uk> .

5. British National Formulary BNF 84 Ed. Londres; BMJ Group & Pharmaceutical Press: 2022