INTRODUCCIÓN
Todos los antihistamínicos H1 -clásicos y de segunda generación- presentan una eficacia similar para aliviar los síntomas relacionados con la liberación de histamina.
Inhiben prurito, estornudos, secreción nasal y otras respuestas que caracterizan a la alergia. Así los antihistamínicos alivian los síntomas de las reacciones alérgicas, tales como urticaria, rinitis alérgica, y conjuntivitis alérgica, y también controlan el prurito en trastornos dermatológicos, tales como eczema. Los antihistamínicos se usan para tratar alergias a medicamentos, alergias a alimentos, picaduras de insectos, y algunos de los síntomas de la anafilaxia y angioedema.¹
En la práctica, todos los antihistamínicos son igualmente eficaces en el alivio de los síntomas de las reacciones alérgicas y difieren principalmente en la intensidad de sus efectos sedantes y anticolinérgicos (o más correctamente antimuscarínicos). La selección de un antihistamínico por lo tanto se debe basar en el uso terapéutico previsto, las reacciones adversas probables, y su costo.²
Los antihistamínicos H1 clásicos son relativamente poco selectivos, por lo que su acción produce tanto efectos terapéuticos como indeseables. Los nuevos antihistamínicos de segunda generación, bloquean de manera preferente los receptores H1 periféricos2 y atraviesan en menor grado la barrera hematoencefálica; produciendo menos reacciones adversas y sedación.¹¯²¯³¯ ⁴ Los efectos adversos más comunes de los antihistamínicos H1 clásicos son de tipo anticolinérgico (sequedad de boca, retención urinaria), alfa adrenérgico (hipotensión), serotoninérgico (aumento de peso) y dopaminérgico (sedación, disquinesia y tinnitus). La sedación, es uno de los efectos adversos más comunes de estos medicamentos. La incidencia de sedación asociada a los antihistamínicos H1 clásicos, varía del 7 al 42%, según los estudios; si bien la tasa más habitual oscila entre el 10 y el 25%2,3 dependiendo del agente, dosis y sensibilidad individual. En la mayoría de los pacientes, la sedación suele desaparecer tras la primera semana de tratamiento.
En varios ensayos clínicos, los antihistamínicos H1 de segunda generación han sido asociados con una incidencia de sedación similar a la del placebo;¹¯² hecho que parece relacionado con el carácter relativamente lipófobo de estos agentes, que dificulta que atraviesen la barrera hematoencefálica.²¯³¯⁴
El efecto adverso más importante de este grupo de fármacos de segunda generación es a nivel cardiovascular, e incluso se ha llegado a decir que es un efecto “clase” del grupo.3 Los estudios muestran que, fundamentalmente terfenadina y astemizol prolongan el intervalo QT en animales ya que bloquean los canales de potasio cardíacos produciendo un retraso en la repolarización ventricular, hecho que motivo el retiro de los mismos del mercado de varios países 5 (para más detalles ver Loratadina).
En los últimos años se han promocionado una serie de antihistamínicos, principalmente metabolitos, calificándolos como de “tercera generación” ⁶. Sin embargo diversas revisiones han desestimado tal categoría señalando que ninguno de los nuevos antihistamínicos posee grandes ventajas sobre los ya existentes. ⁶ ¯⁷¯⁸ Un antihistamínico de tercera generación debería tener menos efectos sobre el sistema nervioso central, menor potencial de interacciones y estar libre de cardiotoxicidad.⁶
Aunque varios trabajos destacan la ventaja de utilizar los antihistamínicos H1 de segunda generación frente a los clásicos, principalmente por no causar sedación¹¯²¯³ algunos autores consideran que los antihistamínicos H1 clásicos continúan presentando marcadas ventajas en cuanto a precio y perfil de efectos adversos. Para estos, parece razonable iniciar el tratamiento con uno o varios antihistamínicos H1, clásicos, antes de probar uno de segunda generación. Es importante señalar que el bloqueo de los receptores periféricos de la histamina puede durar hasta 24 horas, incluso en pacientes que toman un agente clásico en dosis única. Así en la práctica los antihistamínicos H1, clásicos pueden utilizarse con un protocolo de dosificación única o doble diaria, a pesar de que el prospecto recomiende su administración cuatro a seis veces al día.¹
Una revisión sistemática reciente no encontró diferencias significativas en la eficacia y seguridad entre los antihistamínicos de segunda generación en las diferentes indicaciones.⁵¯⁹
BIBLIOGRAFÍA
1. WHO Model Formulary, 2008. Based on the 15th Model List of Essential Medicines 2007 Antiallergics and medicines used in anaphylaxis. Ginebra 2009. p 48-49
2. Fein MN, Fischer DA, O'Keefe AW, Sussman GL. CSACI position statement: Newer generation H1-antihistamines are safer than first-generation H1-antihistamines and should be the first-line antihistamines for the treatment of allergic rhinitis and urticaria. Allergy Asthma Clin Immunol. 2019; 15:1–6. doi: 10.1186/s13223-019-0375-9
3. Sánchez-Borges M, Ansotegui IJ. Second generation antihistamines: an update. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Aug;19(4):358-364. doi: 10.1097/ACI.0000000000000556.
4. Nolen TM. Sedative effects of antihistamines: Safety, performance, learning, and quality of life. Clin Ther 1997; 19:39-51.
5. DuBuske LM. Second-generation antihistamines: the risk of ventricular arrhythmias. Clinical Therapeutics 1999; 21:281-295.
6. Camelo-Nunes IC. New antihistamines: a critical view. J Pediatr (Rio J). 2006; 82 (5 Suppl):S173-80.
7. Phinyo P, Koompawichit P, Nochaiwong S, Tovanabutra N, Chiewchanvit S, Chuamanochan M. Comparative Efficacy and Acceptability of Licensed Dose Second-Generation Antihistamines in Chronic Spontaneous Urticaria: A Network Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Feb;9(2):956-970.e57. doi: 10.1016/j.jaip.2020.08.055
8. Kong W, Dong Y, Yi S, Mo W, Yang H. High-risks drug adverse events associated with Cetirizine and Loratadine for the treatment of allergic diseases: A retrospective pharmacovigilance study based on the FDA adverse event reporting system database. Clin Transl Allergy. 2024;14(9):e12392. doi: 10.1002/clt2.12392.
9. Linton S, Hossenbaccus L, Ellis AK. Evidence-based use of antihistamines for treatment of allergic conditions. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023 Oct;131(4):412-420. doi: 10.1016/j.anai.2023.07.019.
(*) Fármacos complementarios, uso restringido, normatizado y/o utilizado por especialista.
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Es un antihistamínico, bloqueador de los receptores H1. Pertenece al grupo de las etanolaminas que poseen acción central anticolinérgica y periférica antimuscarínica.¹ Es depresor del SNC y disminuye la excitabilidad del aparato vestibular hiperestimulado.
INDICACIONES-EFICACIA
Comparte las indicaciones de clorfeniramina (ver antes). Está indicado como adyuvante de la adrenalina, por vía parenteral en el tratamiento de reacciones anafilácticas.¹¯² Puede ser utilizado para el control de reacciones extrapiramidales inducidas por fenotiazinas que no toleren otros antidisquinéticos.¹ En un ensayo clínico controlado, doble ciego, mostró mayor eficacia que desloratadina en la rinitis alérgica estacional.² Una revisión sistemática no encontró fundamentos unívocos en la literatura sobre la eficacia de la difenhidramina contra la tos en humanos.³
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
El efecto adverso más común es la sedación (somnolencia y embotamiento), incoordinación motora, visión borrosa y temblor. En el ensayo clínico mencionado la somnolencia fue más frecuente con difenhidramina (22,1%) que con desloratadina (4,5%) o placebo (3,4%).² Un estudio de cohortes en ancianos hospitalizados, encontró un aumento del riesgo de síntomas de deliro comparados (riesgo relativo (RR): 1,7) y los siguientes síntomas específicos : falta de atención (3,0), habla desorganizado (5,5) conocimiento alterado (RR:3,1), trastornos de actividad psicomotora (2,3), alteraciones de la vigilia (2,0), y trastornos de la conducta (5,6).⁴
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Se absorbe bien por vía GI. Se distribuye ampliamente por todo el organismo incluyendo el SNC. Pasa la membrana placentaria y se excreta en leche materna. Inicialmente el 50-60% se metaboliza en hígado y se metaboliza totalmente en 24-48 horas. La vida de eliminación oscila entre 2,30-a- 9 horas, los metabolitos son eliminados por orina.
CONTRAINDICACIONES-PRECAUCIONES-INTERACCIONES
Este fármaco no debe ser usado en prematuros y recién nacidos. Contraindicada en glaucoma de ángulo estrecho e hipertrofia prostática. (Ver clorfeniramina). No se debe asociar a antibióticos ototóxicos aminoglucósidos, ya que la ototoxicidad puede quedar enmascarada por el efecto depresor del SNC de este fármaco. No se debe asociar a otros depresores del SNC como el alcohol, o en enfermos que reciben IMAO.
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo B.5 Contraindicada durante la lactación.
POSOLOGIA-DOSIS
Vía Oral, adultos: 25-50mg 3-4 veces por día, máximo 300mg/día. Niños menores de 12 años: 5mg/kg dividido en cuatro tomas diarias, dosis máxima 150mg/día. Vía IV (preferible) o IM profunda, adultos: 10-50mg (máximo por dosis 100mg y máximo por día 400mg). Niños: 5mg/kg/día dividido en 4 dosis. Vía Tópica: crema o loción aplicada sobre el área o zona afectada.
BIBLIOGRAFÍA
1. Randal A. Skidgel, Allen P. Kaplan y Ervin G. Erdös. Histamina, bradicinina y sus antagonistas. Capítulo 32 En: En: Brunton LL, Knollmann BC (Eds). Goodman & Gilman’s Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14ª ed. New York; McGraw-Hill: 2023.
2. Raphael GD, Angello JT, Wu MM, Druce HM. Efficacy of diphenhydramine vs desloratadine and placebo in patients with moderate-to severe seasonal allergic rhinitis. Ann. Allergy asthma Immunol. 2006 96(4):606-14.
3. Björnsdóttir I, Einarson TR, Gudmundsson LS, Einarsdóttir RA. Efficacy of diphenhydramine against cough in humans: a review. Pharmacy world & science: PWS. 2007;29(6):577-83.
4. Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK. Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med. 2001; 161(17):2091-7.
5. Gilboa SM1, Ailes EC, Rai RP, Anderson JA, Honein MA. Antihistamines and birth defects: a systematic review of the literature. Expert Opin Drug Saf. 2014; 13(12):1667-98.
