INTRODUCCIÓN
Todos los antihistamínicos H1 -clásicos y de segunda generación- presentan una eficacia similar para aliviar los síntomas relacionados con la liberación de histamina.
Inhiben prurito, estornudos, secreción nasal y otras respuestas que caracterizan a la alergia. Así los antihistamínicos alivian los síntomas de las reacciones alérgicas, tales como urticaria, rinitis alérgica, y conjuntivitis alérgica, y también controlan el prurito en trastornos dermatológicos, tales como eczema. Los antihistamínicos se usan para tratar alergias a medicamentos, alergias a alimentos, picaduras de insectos, y algunos de los síntomas de la anafilaxia y angioedema.¹
En la práctica, todos los antihistamínicos son igualmente eficaces en el alivio de los síntomas de las reacciones alérgicas y difieren principalmente en la intensidad de sus efectos sedantes y anticolinérgicos (o más correctamente antimuscarínicos). La selección de un antihistamínico por lo tanto se debe basar en el uso terapéutico previsto, las reacciones adversas probables, y su costo.²
Los antihistamínicos H1 clásicos son relativamente poco selectivos, por lo que su acción produce tanto efectos terapéuticos como indeseables. Los nuevos antihistamínicos de segunda generación, bloquean de manera preferente los receptores H1 periféricos2 y atraviesan en menor grado la barrera hematoencefálica; produciendo menos reacciones adversas y sedación.¹¯²¯³¯ ⁴ Los efectos adversos más comunes de los antihistamínicos H1 clásicos son de tipo anticolinérgico (sequedad de boca, retención urinaria), alfa adrenérgico (hipotensión), serotoninérgico (aumento de peso) y dopaminérgico (sedación, disquinesia y tinnitus). La sedación, es uno de los efectos adversos más comunes de estos medicamentos. La incidencia de sedación asociada a los antihistamínicos H1 clásicos, varía del 7 al 42%, según los estudios; si bien la tasa más habitual oscila entre el 10 y el 25%2,3 dependiendo del agente, dosis y sensibilidad individual. En la mayoría de los pacientes, la sedación suele desaparecer tras la primera semana de tratamiento.
En varios ensayos clínicos, los antihistamínicos H1 de segunda generación han sido asociados con una incidencia de sedación similar a la del placebo;¹¯² hecho que parece relacionado con el carácter relativamente lipófobo de estos agentes, que dificulta que atraviesen la barrera hematoencefálica.²¯³¯⁴
El efecto adverso más importante de este grupo de fármacos de segunda generación es a nivel cardiovascular, e incluso se ha llegado a decir que es un efecto “clase” del grupo.3 Los estudios muestran que, fundamentalmente terfenadina y astemizol prolongan el intervalo QT en animales ya que bloquean los canales de potasio cardíacos produciendo un retraso en la repolarización ventricular, hecho que motivo el retiro de los mismos del mercado de varios países 5 (para más detalles ver Loratadina).
En los últimos años se han promocionado una serie de antihistamínicos, principalmente metabolitos, calificándolos como de “tercera generación” ⁶. Sin embargo diversas revisiones han desestimado tal categoría señalando que ninguno de los nuevos antihistamínicos posee grandes ventajas sobre los ya existentes. ⁶ ¯⁷¯⁸ Un antihistamínico de tercera generación debería tener menos efectos sobre el sistema nervioso central, menor potencial de interacciones y estar libre de cardiotoxicidad.⁶
Aunque varios trabajos destacan la ventaja de utilizar los antihistamínicos H1 de segunda generación frente a los clásicos, principalmente por no causar sedación¹¯²¯³ algunos autores consideran que los antihistamínicos H1 clásicos continúan presentando marcadas ventajas en cuanto a precio y perfil de efectos adversos. Para estos, parece razonable iniciar el tratamiento con uno o varios antihistamínicos H1, clásicos, antes de probar uno de segunda generación. Es importante señalar que el bloqueo de los receptores periféricos de la histamina puede durar hasta 24 horas, incluso en pacientes que toman un agente clásico en dosis única. Así en la práctica los antihistamínicos H1, clásicos pueden utilizarse con un protocolo de dosificación única o doble diaria, a pesar de que el prospecto recomiende su administración cuatro a seis veces al día.¹
Una revisión sistemática reciente no encontró diferencias significativas en la eficacia y seguridad entre los antihistamínicos de segunda generación en las diferentes indicaciones.⁵¯⁹
BIBLIOGRAFÍA
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8. Kong W, Dong Y, Yi S, Mo W, Yang H. High-risks drug adverse events associated with Cetirizine and Loratadine for the treatment of allergic diseases: A retrospective pharmacovigilance study based on the FDA adverse event reporting system database. Clin Transl Allergy. 2024;14(9):e12392. doi: 10.1002/clt2.12392.
9. Linton S, Hossenbaccus L, Ellis AK. Evidence-based use of antihistamines for treatment of allergic conditions. Ann Allergy Asthma Immunol. 2023 Oct;131(4):412-420. doi: 10.1016/j.anai.2023.07.019.
(*) Fármacos complementarios, uso restringido, normatizado y/o utilizado por especialista.
GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Antihistamínico tricíclico de acción prolongada. Actúa como antagonista competitivo de los receptores H1 de la histamina preferentemente a nivel periférico, evitando que la histamina liberada actúe sobre las células efectoras. De esta forma, se reducen, pero no se revierten, muchos de los efectos fisiológicos de la histamina. Los efectos antihistamínicos se manifiestan por vasoconstricción con reducción del edema y del flujo sanguíneo nasal, broncodilatación del músculo liso bronquial y reducción de la urticaria y del prurito. Carece de propiedades sedantes o anticolinérgicas clínicamente significativas. Loratadina penetra con dificultad la barrera hematoencefálica y presenta escasa afinidad por los receptores de membrana de la corteza cerebral. No tiene actividad significativa sobre los receptores H2.
INDICACIONES-EFICACIA
Tratamiento sintomático de afecciones alérgicas: rinitis alérgica estacional, rinitis alérgica perenne, dermatitis alérgica, urticaria idiopática crónica.
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos suelen ser leves y transitorios, disminuyendo a medida que progresa el tratamiento. Excepcionalmente puede producir: somnolencia, fatiga, cefalea, nerviosismo sequedad de boca, náuseas, aumento del apetito, gastritis, erupción cutánea, anafilaxia, alopecia, taquicardia (generalmente asociada a condiciones de predisposición subyacente). Rara vez, elevación de enzimas hepáticas.
El efecto adverso más importante de este grupo de fármacos es a nivel cardiovascular, e incluso se ha llegado a decir que es un efecto “clase” del grupo.³ Los estudios muestran que, fundamentalmente terfenadina y astemizol prolongan el intervalo QT en animales ya que bloquean los canales de potasio cardíacos produciendo un retraso en la repolarización ventricular1, hecho que motivo el retiro de los mismos del mercado de varios países.⁴ Esta prolongación del intervalo QT implica un riesgo de desarrollar arritmias ventriculares tipo “torsade de pointes”.³
Aunque los casos descritos con terfenadina y astemizol suelen estar relacionados con la utilización de dosis altas o con interacciones, se han comunicado también con estos dos principios activos algunos casos de efectos cardiovasculares graves a dosis normales y en pacientes que no tienen ningún factor de riesgo asociado. Se han comunicado notificaciones espontáneas a través de sistemas de farmacovigilancia con otros fármacos del grupo como loratadina y cetirizina.³¯⁴
Por el momento hay controversia en este tema ya que algunos autores opinan que se debe realizar una consideración minuciosa del perfil beneficio riesgo de todos los AH1 de segunda generación⁶¯⁷ y, por el contrario, otros piensan que el potencial para causar efectos adversos cardiovasculares no es un efecto clase de los antihistamínicos H1 de segunda generación³ y solo se ha confirmado relación causal con terfenadina y astemizol.⁴¯⁵¯⁶ Sin embargo, se debe tener precaución, ya que algunos fármacos de este grupo no han sido cuidadosamente evaluados en relación a su potencial arritmogénico en humanos pues no tienen estudios que avalen una experiencia clínica a largo plazo.²
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Se absorbe bien y rápidamente por vía oral, experimentado un intenso metabolismo de primer paso, con formación de diversos metabolitos. Uno de los cuales, la descarbo-etoxiloratadina, es farmacológicamente activo y responsable, en gran medida, de la actividad. El grado de unión a las proteínas plasmáticas es elevada (97% a 99%), siendo moderada la capacidad de unión de su metabolito activo (73% a 76%). Aproximadamente un 40% de la dosis es excretada en la orina y un 41% en las heces durante un período de 10 días, fundamentalmente en forma de metabolitos conjugados.
CONTRAINDICACIONES-PRECAUCIONES-INTERACCIONES
Hipersensibilidad al medicamento. Está contraindicado en pacientes con ataques agudos de asma. No se ha establecido su seguridad en niños menores de 2 años. En caso de insuficiencia hepática o insuficiencia renal grave se debe reducir la dosis inicial o aumentar los intervalos de administración. El uso concomitante de eritromicina, cimetidina o ketoconazol puede elevar las concentraciones de loratadina, como también potencialmente, la coadministración con otro fármaco que inhiba el sistema citocromo p 450. Los antihistamínicos pueden disminuir las reacciones en las pruebas cutáneas, por lo que se aconseja suspender el tratamiento con loratadina 48 horas antes de efectuar la prueba.
EMBARAZO-LACTANCIA
Categoría de riesgo B.8 Se desaconseja su utilización en el embarazo por el riesgo potencial de malformación hipospádica congénita.⁹ Pasa rápidamente a la leche materna, está contraindicado si uso durante la lactación.¹⁰
POSOLOGIA-DOSIS
Vía oral: Adultos y niños de 6 años o mayores con más de de 30kg de peso corporal: 10mg/24 h, preferiblemente antes de las comidas. Niños de 2 a 5 años de edad o menos de 30kg de peso corporal: 5mg/24 h.¹ Insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal grave: dosis inicial, 10mg/48 h.
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