GRUPO FARMACOLÓGICO – FARMACODINAMIA

Antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA).

Tiotropio es un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos M1, M2 y M3 en la vía aérea. Su efecto broncodilatador se debe principalmente al bloqueo sostenido de los receptores M3 del músculo liso bronquial, inhibiendo la broncoconstricción mediada por acetilcolina.¹ Presenta disociación lenta del receptor M3, lo que explica su duración prolongada de acción (>24 horas) y permite su administración una vez al día. No posee actividad antiinflamatoria significativa. Su efecto clínico deriva de la broncodilatación sostenida, la reducción de hiperinsuflación pulmonar y la mejoría de la mecánica respiratoria. ¹

 INDICACIONES – EFICACIA

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Indicado como tratamiento broncodilatador de mantenimiento en EPOC. Las recomendaciones de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) establecen que los broncodilatadores de acción prolongada constituyen la base del tratamiento farmacológico en pacientes sintomáticos. ²

El estudio UPLIFT demostró una mejora significativamente la función pulmonar (VEF1), redujo las exacerbaciones y mejora la calidad de vida en pacientes con EPOC moderada a muy grave durante 4 años de seguimiento.²¯³  Un metaanálisis encontró una reducción significativa de exacerbaciones y hospitalizaciones en comparación con placebo.⁴ Otros estudios en pacientes con estadio GOLD 1 (EPOC leve con un FEV1 80% o más de lo normal) y estadio GOLD 2 (EPOC moderada con un FEV1 entre 50% a 80% de lo normal) dieron como resultado una menor tasa de progresión de la enfermedad medida por el FEV1 posbroncodilatador, lo que sugiere que su uso en etapas tempranas de EPOC fue beneficioso para los pacientes.³¯⁴

Comparado con salmeterol, tiotropio redujo el riesgo de exacerbaciones moderadas y graves en el estudio POET-COPD.⁵

Otros estudios adicionales en pacientes con EPOC encontraron beneficios para aumentar el ejercicio de resistencia al caminar, mejorar la tolerancia al ejercicio cuando se usa en combinación con rehabilitación pulmonar, disminuir las hospitalizaciones relacionadas con EPOC, reducir el atrapamiento de aire y la disnea de esfuerzo. ⁴¯⁵

Asma

Está indicado como tratamiento adicional en pacientes con asma persistente moderada a grave no controlada con corticosteroides inhalados ± LABA. Las recomendaciones de la Global Initiative for Asthma (GINA) lo incluyen como terapia añadida en escalones superiores.⁶ En pacientes con asma grave no controlada  mostró mejoría significativa del VEF1 y prolongación del tiempo hasta la primera exacerbación.⁷ En estudios en asma moderada demostró eficacia comparable a salmeterol como tratamiento adicional .⁸

SEGURIDAD – EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos más frecuentes incluyen faringitis, bronquitis, sinusitis, sequedad bucal, tos y cefalea. Los efectos secundarios menos comunes incluyen insomnio, cataratas, visión borrosa, epistaxis, rinitis, laringitis, disfagia, gingivitis, dolor torácico y palpitaciones, inflamación articular, dolor abdominal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, íleo paralítico intestinal, resultados anormales en las pruebas de función hepática, disuria, retención urinaria, angioedema, sequedad cutánea, herpes zóster y deshidratación

En el estudio UPLIFT no se observó aumento significativo de eventos cardiovasculares mayores en comparación con placebo.³ Metaanálisis posteriores no confirmaron incremento consistente de riesgo cardiovascular cuando se utiliza en dosis habituales ⁴

CONVENIENCIA – FARMACOCINÉTICA

Administración por vía inhalatoria con efecto predominantemente local. Inicio de acción: dentro de 30 minutos Pico: 1–3 horas Duración: >24 horas. Vida media: 25–44 horas. Presenta baja biodisponibilidad sistémica. Se elimina principalmente por vía renal como fármaco inalterado.¹¯⁹ La posología una vez al día favorece la adherencia terapéutica.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a los componentes, atropina o derivados atropínicos (debido al riesgo de anafilaxia) atropina  y glaucoma de ángulo estrecho.⁹  Las cápsulas de tiotropio en polvo contienen proteína de la leche y están contraindicadas para su uso en pacientes con alergias a la leche.

PRECAUCIONES

Debe usarse con precaución en pacientes con hiperplasia prostática y obstrucción del cuello vesical, ya que puede agravar la retención urinaria. Insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de creatinina <50 mL/min). Evitar el contacto del polvo o aerosol con los ojos.⁹

INTERACCIONES

No presenta interacciones metabólicas clínicamente relevantes. El uso concomitante con otros anticolinérgicos puede aumentar efectos adversos.⁹

EMBARAZO – LACTANCIA

Datos limitados en embarazo. La exposición sistémica tras inhalación es baja. Debe utilizarse si el beneficio potencial justifica el riesgo.⁶¯⁹

POSOLOGÍA – DOSIS ⁹

EPOC: 18 microgramos una vez al día (dispositivo HandiHaler) o 5 microgramos una vez al día (dispositivo Respimat).

Asma (terapia añadida en adultos y adolescentes ≥12 años): 5 microgramos una vez al día (Respimat).

Las dosis pueden variar según dispositivo.

BIBLIOGRAFÍA

1.     Barnes PJ. Pulmonary pharmacology. En: Brunton LL, Knollmann BC (eds). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 14th ed. New York: McGraw-Hill; 2023.

2.     Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2026 Report.

3.     Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M., UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008 ;359(15):1543-54..

4.     Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD009285.

5.     Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MP, Beeh KM, Rabe KF, Fabbri LM; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364(12):1093-1103. doi: 10.1056/NEJMoa1008378..

6.     Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2022 Update. Disponible en: https://ginasthma.org/gina-reports/

7.     Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, Paggiaro P, Beck E, Vandewalker M, Sigmund R, Seibold W, Moroni-Zentgraf P, Bateman ED. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med. 2012;367(13):1198-207. doi: 10.1056/NEJMoa1208606.

8.     Kerstjens HA, Casale TB, Bleecker ER, Meltzer EO, Pizzichini E, Schmidt O, Engel M, Bour L, Verkleij CB, Moroni-Zentgraf P, Bateman ED. Tiotropium or salmeterol as add-on therapy to inhaled corticosteroids for patients with moderate symptomatic asthma: two replicate, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, active-comparator, randomised trials. Lancet Respir Med. 2015 ;3(5):367-76. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00031-4..

9.     British National Formulary. BNF 84. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press; 2022.