La anemia es el síndrome clínico derivado de la reducción de masa eritroide inapropiadamente baja para el estado fisiológico de un individuo. Este estado conlleva una reducción en la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos. Constituye uno de los hallazgos clínicos y de laboratorio más frecuentes en la práctica médica¹. Operativamente se define como la “disminución de la concentración de hemoglobina por debajo del segundo desvío estándar respecto de la media para edad, sexo, hábitat y estado fisiológico”. En adultos estos valores se corresponden a una concentración de hemoglobina menor a 12 gr/dl en mujeres, 13 gr/dl en hombres y 11gr/dl en embarazadas²
Existe una amplia gama de enfermedades con un impacto clínico variable que se manifiestan con anemia. La deficiencia de hierro o ferropenia es la causa más frecuente en todo el mundo, con predominio en mujeres y niños menores de 5 años. Esta entidad representa una importante carga para la salud pública en términos sanitarios, sociales y económicos. La OMS estima que el 40% de los niños de 6 a 5 años, el 37% de las mujeres embarazadas y el 30% de las mujeres en edad fértil en todo el mundo están anémicos³. En Argentina los datos estadísticos disponibles reproducen prevalencias similares de anemia según grupo etario: 34,3% en lactantes de 6-23 meses, 8,9% en niños de 2-5 años y 26,3 % en adultos⁴. Esta prevalencia varía en las distintas regiones, alcanzando valores mayores en las áreas con peores condiciones socioeconómicas⁵.
La anemia genera morbilidad e impacta en la calidad de vida, produciendo trastornos funcionales como alteraciones de la capacidad de trabajo físico, de la inmunidad celular, disminución de la velocidad de crecimiento, alteraciones del desarrollo psicomotor y cognitivo, entre otras consecuencias⁶.
El hierro es un componente esencial de la hemoglobina, de la mioglobina y diversas enzimas dependientes de hierro. La anemia ferropénica se hace evidente cuando los depósitos del hierro (sistema reticuloendotelial y hepatocitos) disminuyen. La ferritina plasmática es un indicador preciso del nivel de los depósitos y la saturación de la transferrina lo es del hierro circulante².
La ferropenia puede ser el resultado de una ingesta inadecuada de hierro, malabsorción, pérdidas de sangre o aumento en los requerimientos. Estos últimos se estiman en el hombre adulto y en la mujer postmenopáusica de aproximadamente 1mg/día, en la mujer menstruante 1-4mg/d, y en la mujer embarazada variable aumentando en el segundo y tercer trimestre de la gestación hasta 7mg/d2,3 .
En la mayoría de los casos, una alimentación adecuada en cantidad y variedad es la mejor profilaxis de ferropenia, y constituye la alternativa más natural y eficaz de realizar aportes de ese nutriente. No obstante, algunas situaciones como el embarazo7,8, metrorragias, pacientes gastrectomizados o con resección intestinal, niños con bajo peso al nacer o prematuros, pueden necesitar profilaxis farmacológica con hierro para evitar el desarrollo de anemia ferropénica. Otras etiologías comunes como las deficiencias nutricionales, inflamación crónica, enfermedad renal, hemoglobinopatías, destrucción inmune de células eritroides e infecciones parasitarias pueden coexistir con ferropenia y generan impacto significativo de la calidad de vida⁹.
Saliendo de la profilaxis y focalizando en el tratamiento, se puede decir que el objetivo terapéutico cuando se indica el hierro en una anemia, es restaurar los niveles normales de hemoglobina y de los depósitos de hierro. Su efecto en la corrección de la anemia se basa en la incorporación de hierro a las globinas que darán origen a la hemoglobina dentro del glóbulo rojo. La respuesta reticulocitaria y la desaparición de la anemia se observan como respuesta favorable al mismo, aunque persistiendo ferropenia, el tratamiento debe continuarse al menos durante 3 meses, para restaurar los depósitos medulares y hepáticos de este nutriente. Si así no se hiciera, frecuentemente se observa la reinstauración de la anemia en el corto plazo. Además, el tratamiento de la anemia ferropénica debe incluir el tratamiento de la causa que lleva a la misma. Para reponer el hierro se dispone de formulaciones de uso para vía oral (vía de preferencia) o parenteral (intramuscular y endovenosa) que se detallarán a continuación.
BIBLIOGRAFÍA
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FORMULACIONES:
Existen numerosas formulaciones para el aporte de hierro: según su forma química puede ser hierro en forma trivalente (Fe+3 o férrica) o divalente (Fe+2 o ferrosa), también se encuentra disponible en forma de sales de hierro o complejos de hierro con polisacáridos. Las sales bivalentes (ferrosas) como el sulfato ferroso son mejor absorbidas que las férricas, debido a la muy baja solubilidad de hierro férrico en medios alcalinos y que el hierro férrico necesite ser reducido a forma ferrosa en la luz intestinal antes de ser absorbido por los enterocitos10. Si bien el desarrollo de formulaciones de hierro trivalente oral acoplado con complejos de azúcar logra un compuesto con mejor estabilidad en comparación con los compuestos férricos convencionales, han mostrado similar eficacia y tolerabilidad que las otras sales en la población pediátrica11,12 por lo tanto, la recomendación general sigue siendo las sales ferrosas 13,14.
Con intención de mejorar su tolerancia se encuentran en desarrollo compuestos alternativos de hierro como hierro en complejo sucrosomal, polipéptido de hierro hem y hierro en nanopartículas, pero los estudios a la fecha son limitados15.
FARMACOCINÉTICA
El hierro se absorbe en el duodeno y la porción superior del yeyuno; en personas con reservas séricas normales de hierro, se absorbe el 10% de la dosis oral; esto aumenta del 20% al 30% en personas con ferropenia15. Los alimentos y la aclorhidria disminuirán la absorción. Como se mencionó previamente las formulaciones de hierro trivalente requieren reducción previa a formas ferrosas para ser absorbidas, además algunas sustancias ácidas como el ácido clorhídrico o el ácido ascórbico estabilizan las formas ferrosas evitando su precipitación como hidróxido férrico y facilitando su absorción. Desde la luz intestinal ingresa a los enterocitos donde puede unirse a la apoferritina para formar ferritina o a la transferrina para ser transportada por plasma16. El 80% del hierro plasmático llega al pool eritropoyético para unirse a la protoporfirina, convertirse en Hem y así formar hemoglobina en los precursores eritrocíticos (o mioglobina y enzimas en otras células). La excreción de hierro (1mg/día) es lenta y se realiza 2/3 por heces y 1/3 por orina y sudor.
SEGURIDAD:
El hierro oral se asocia frecuentemente con efectos adversos representados principalmente por trastornos gastrointestinales que incluyen sabor metálico, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, estreñimiento y diarrea15,16. Los mismos son debido a la toxicidad directa del hierro no absorbido sobre la mucosa intestinal. La incidencia de efectos adversos entre las diferentes sales de hierro es similar, y fundamentalmente dependerán de la cantidad de hierro elemental que tengan los comprimidos, y no del tipo de sal que los mismos posean. La vía de administración recomendada es la vía oral, excepto que por fuerza mayor, dicha vía no pueda ser utilizada15.
Cuando la intolerancia al sulfato impide realizar el tratamiento, debe intentarse con otros preparados como el hierro polimaltoso 17.
Otros efectos adversos del hierro no absorbido incluyen alteraciones en la composición del microbioma intestinal, con reducción de bacterias beneficiosas Lactobacillus y Bifidobacterium, aumento de patógenos potenciales (Enterobacteriaceae) y aumento de la inflamación y la diarrea, como se muestra en niños africanos18,19.
En raras ocasiones puede observarse hemosiderosis pero esto siempre en administraciones de dosis inadecuadas o accidentales (generalmente en niños).
DOSIS:
La dosis efectiva de todas estas preparaciones se basa en el contenido de hierro elemental que se necesite reponer. Para ello, es necesario calcular los contenidos de hierro elemental que poseen los distintos productos que ofrece el mercado (ver tabla anterior) que es dicho contenido es variable según la marca comercial y región del mundo en el cual se comercializa.
Es de destacar que sólo una pequeña fracción (no más del 10-20%) de una dosis alta de hierro oral se absorbe eficazmente. La dosis promedio para el tratamiento de la anemia ferropénica es de aproximadamente 200 mg de hierro elemental por día (2-3 mg/kg), administrada en tres dosis iguales de 65 mg. Sin embargo, estas pautas terapéuticas tradicionales se encuentran en revisión y nuevas evidencias sugieren que menor dosis aplicadas a intervalos mayores (1 vez al día o días alternos) podrían ser más eficaces15.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
La respuesta de la anemia ferropénica a la terapia con hierro está influida por varios factores: la gravedad de la anemia, enfermedades coexistentes y la capacidad de absorción y tolerancia del paciente. El intestino delgado regula la absorción y, al aumentar las dosis de hierro oral, limita la entrada de hierro en el torrente sanguíneo. Esto proporciona un techo natural sobre la cantidad de hierro que se puede suministrar con terapia oral.
Clínicamente, la eficacia terapéutica se evalúa con el aumento recuento reticulocitario (4-7 días) y del nivel de hemoglobina considerando adecuado un aumento de 1-2 gr luego de 3-4 semanas de tratamiento. Luego de este período, si la respuesta al hierro oral es inadecuada, debe reconsiderarse el diagnóstico, valorar adherencia, buscar hemorragia continua o la presencia de una enfermedad inflamatoria concurrente. Si no se puede encontrar otra explicación, se debe considerar una evaluación para excluir malabsorción (enfermedad celíaca, helicobacter pylori infección o gastritis autoinmune20. No hay justificación para simplemente continuar la terapia con hierro oral más allá de 3-4 semanas si no se ha producido una respuesta favorable16.
El objetivo final del tratamiento debe ser no sólo la normalización de la hemoglobina, sino también la reposición de las reservas de hierro, con un objetivo ideal de ferritina > 100 μg/l 21-23. Este a menudo requiere un tratamiento prolongado durante al menos 3 meses dado que la velocidad de absorción disminuye rápidamente después de la recuperación de la anemia24,25. Detener el tratamiento demasiado pronto es un error común en la práctica clínica con riesgo de recurrencia de la anemia, habitualmente en mujeres premenopáusicas , pacientes con sangrados continuos o con dietas carenciadas.
BIBLIOGRAFÍA
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