La anemia megaloblástica es manifestación de un defecto en la síntesis de ácidos nucleicos que compromete a todas las células del organismo con capacidad proliferativa, causada por alteraciones en el metabolismo de la vitamina B12 (cobalamina) y de los folatos¹. Éstos participan en el transporte de metilos, indispensables para la síntesis de ADN y la proliferación celular, por tanto, su carencia impacta en tejidos de alto índice proliferativo como la médula ósea y las mucosas. Además, la vitamina B12 es necesaria para la síntesis de mielina, por lo que su carencia suele acompañarse de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas que si no se tratan pueden ser irreversibles ².
La deficiencia de vitamina B12 es un problema de salud pública y constituye la segunda causa de anemia carencial. En nuestro país, se estima que el 5% de los niños y el 26% de las embarazadas tiene una ingesta por debajo del requerimiento medio estimado³. Su déficit es particularmente riesgoso en lactantes alimentados de madres deficientes de vitamina B12, que de no ser identificado y tratado, puede provocar retraso en el desarrollo o daño neurológico permanente ⁴¯⁵ .Esto es de particular importancia por el auge que en la actualidad presentan modelos alimentarios veganos -vegetarianos, en particular en las mujeres en edad fértil⁷.
El déficit de ácido fólico también cobra especial importancia en mujeres, pues su carencia durante el embarazo se asocia a defectos en el desarrollo de tubo neural con alta morbimortalidad (anencefalia y espina bífida)⁸. En nuestro país, la implementación de la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico, desde 2003, generó una reducción significativa en la prevalencia y mortalidad de estas alteraciones congénitas.⁹¯¹⁰
Las causas más frecuentes de anemia megaloblástica son el aporte insuficiente (desnutrición, dietas veganas- vegetarianas, ancianos), aumento de los requerimientos (embarazo, enfermedad exfoliativa, neoplasias), malabsorción (enfermedad celíaca, gastritis autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugías del aparato digestivo, insuficiencia pancreática), parasitosis y fármacos (trimetoprima/sulfametoxazol, metformina, metotrexato, quimioterapia, consumo prolongado de inhibidores de la bomba de protones y estrógenos) ¹¹¯¹²
En la médula ósea la síntesis defectuosa de ADN conduce a hemopoyesis ineficaz y acortamiento en la sobrevida eritrocitaria. Por tanto, se manifiesta como una anemia macrocítica (VCM > 100 fl), que presenta cambios morfológicos característicos en las células de la sangre periférica y de la médula ósea y se asocia a aumento franco en LDH con sutiles aumentos de bilirrubina indirecta. Si el déficit es severo puede acompañarse de pancitopenia. La confirmación diagnóstica requiere demostración del déficit sérico y eritrocitario de vitamina B12 y ácido fólico y además de investigar y tratar la causa desencadenante ¹³.
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GRUPO FARMACOLÓGICO-FARMACODINAMIA
Los folatos son vitaminas hidrosolubles, sintetizados por los vegetales superiores y los microorganismos se distribuyen en muchos alimentos. Generalmente las concentraciones más altas de folato se encuentran en los vegetales de hoja, frutas, cereales, lácteos, las levaduras y órganos como el hígado y el riñón. El folato es necesario para el mantenimiento de la eritropoyesis normal y la síntesis de nucleoproteínas.
INDICACIONES-EFICACIA
Anemia megaloblástica debido al déficit de folato. Profilaxis pre-concepción de potenciales defectos del tubo neural.
SEGURIDAD-EFECTOS ADVERSOS
El ácido fólico generalmente no provoca reacciones adversas por sí mismo. Las reacciones de hipersensiblidad son inhabituales, puede producir enrojecimiento ligero, malestar general, prurito, eritema, broncoespasmo.
CONVENIENCIA-FARMACOCINÉTICA
Se absorbe bien y rápidamente por vía gastrointestinal. El ácido tetrahidrofólico se distribuye en todo el organismo, se almacena la mitad del total en hígado. Se metaboliza en hígado a ácido N-metil –tetrahidrofólico. Se excreta por orina y pequeñas cantidades por heces.
CONTRAINDICACIONES
La forma oral suele contener lactosa y, por tanto deben prevenirse los pacientes con intolerancia a este azúcar.
PRECAUCIONES
En anemias megaloblásticas por déficit de Vitamina B12, no es aconsejable la administración inicial de folato sin previa dosis de vitamina B12 dado que puede empeorar el daño neurológico.
INTERACCIONES
En dosis elevadas el folato puede contrarrestar el efecto antiepiléptico del fenobarbital y la fenitoína, aumentando así la frecuencia de las convulsiones. A su vez, dichos fármacos reducen la absorción intestinal de ácido fólico.
EMBARAZO-LACTANCIA
El ácido fólico atraviesa la placenta y se excreta en leche materna y sus requerimientos aumentan durante el embarazo y la lactancia. La suplementación con folato durante el período periconcepcional disminuye el riesgo de defectos del tubo neural.⁸¯¹⁰.
POSOLOGÍA-DOSIS
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DÉFICIT DE FOLATO;
Los requerimientos diarios son 400 microgramos, sin embargo, teniendo en cuenta que la biodisponibilidad es variable (37-72%), la dosis sugerida es de 1-15 mg/día en anemias por déficit de folato.1(SAH 2021).
PROFILAXIS DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL ²¹:
Mujeres en edad fértil: Oral: 0,4 -0,8 mg/día La suplementación debe comenzar ≥1 mes antes y hasta 3 meses de gestación.
Mujeres de alto riesgo, que hayan tenido un embarazo anterior con un defecto del tubo neural o con antecedentes familiares de defectos del tubo neural: Oral: 4 mg/día. La suplementación debe comenzar ≥3 meses antes del embarazo y continuar hasta los 3 meses de gestación.
BIBLIOGRAFÍA ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
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